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1、功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding1功能失调性子宫出血n简称：功血n指内外生殖器官及全身无器质 性病变、由调节生殖的神经内 分泌机制失常引起的异常子宫 出血2功能失调性子宫出血n强调：n中枢神经系统-下丘脑-垂体- 卵巢轴（HPOA)的神经内分泌 调控异常n或卵巢或子宫内膜或肌层局部 调控功能异常3正常月经周期的临床表现月经周期：平均为31天，范围24-35天经期：平均为5天，范围为3-7天失血量：平均约35ml，范围为2080ml，经期第23天最多。经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉4卵巢周期卵巢每月一次周期性变
2、化: 卵泡期 排卵期 黄体期5女性的周期-月经卵巢的周期 激素的周期雌 雌雌孕 孕内膜的周期 卵泡排卵黄体白体分泌期月经期增殖期6卵巢子宫垂体下丘脑CNS7下丘脑LHRH垂体LH、FSH、PRLE PT 乳腺阴道、外阴泌尿道子宫 皮肤骨骼心血管卵巢89排卵条件n垂体释放促性腺激素LH 、 FSH并出现峰值n优势卵泡形成nLH、FSH排卵峰与孕酮协同10正常月经自限机制n子宫内膜同步脱落n局部前列腺素n子宫内膜局部凝血功能增强11月经出血的机理n黄体萎缩n雌孕激素水平下降n血管收缩n白细胞浸润12相关概念n正常月经：周期：24-35天经期：2-7天失血量：20-60mln常见概念：异常子宫出血月
3、经过多功能失调性子宫出血13异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病:凝血功能障碍 妊娠 避孕药具 生殖系统器质性病变：炎症、肿 瘤、外伤生殖内分泌轴功能紊乱造成的异 常子宫出血 有排卵性的：有周期性排卵 无排卵性的：无周期性排卵青春期功血围绝经期功血14功能失调性子宫出血分类功血无排卵功血 绝经过渡期功血青春期功血排卵性功血黄体功能不全（月经频发）子宫内膜不规则脱落（经期延长）15功血流行病学资料n功血发生率：占妇科门诊10%n功血分类：n无排卵型功血：占70-80%青春期：20%绝经过渡期：50%n排卵型功血：20-30%16无排卵性功血n主要发生于青春期和绝经
4、过渡期n少数发生于生殖年龄流产后或产后需要重新 恢复排卵功能的时期17无排卵性功血病理生理基础n卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺 乏孕激素n子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖n当卵泡闭锁，雌激素水平下降n子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血n出血不易停止，易发生继发性出血18无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体- 卵巢轴 功能调节靶细胞效应 异常卵巢不排卵19青春期功血n青春期发生的功血为青春期功血，n绝大多数为无排卵性的20青春期HPO轴建立过程n初潮是青春期来临的标志，但并不意味着HPO 轴已发育成熟n青春期约需1.5-6年时间n青春期中晚期正反馈机制发育成熟21从初
5、潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间 有时长达5年或更久过程n雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH)峰形成，卵巢不排卵 ，孕激素不能产生n雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死 脱落而出血n由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落， 表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律 出血22青春期功血n在青春期：n下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 n大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 nFSH呈持续低水平 n无促排卵性LH高峰形成 n不排卵23绝经过渡期功血由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能
6、发育成熟导致无排卵性功血4年左右24绝经过渡期功血n卵巢功能不断衰退 n卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下n卵泡发育受阻 n不能排卵25低水平雌激素维持 在阈值水平子宫内膜受单一雌激素 刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血， 内膜修复慢，出血 时间延长内膜增厚但不牢固， 易发生急性突破出血 ，血量汹涌多数生长卵泡退化 闭锁，导致雌激素 水平突然下降，内 膜失去激素支持而 剥脱出血高水平雌激素且 维持在有效浓度26子宫内膜出血自限机制缺陷n组织脆性增加n子宫内膜脱落不完全致修复困难n血管结构与功能异常n凝血与纤溶异常n血管舒张因子异常27子宫内膜病理改变子宫内膜增生
7、症（endometrial hyperplasia）（1）单纯型增生： 单层，无异型性。癌变1%（2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3%（3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂 象。28子宫内膜单纯型增生29子宫内膜复杂型增生30子宫内膜不典型增生31n 增殖期子宫内膜（proliferative phase endometrium ）n 萎缩型子宫内膜（atrophic endometrium）32临床表现n异常子宫出血n周期n经期n经量33异常子宫出血分类n月经过多：n周期规则，但经期延长 （7日）或经量过多（ 80ml）n子宫不规则出血过多：n周期不规则，经期延长 ，经量过多n子宫
8、不规则出血：n周期不规则，经期 可延长而经量正常n月经过频：n月经频发，周期缩 短34诊断35病史n异常子宫出血的类型、发病时间n出血前有无停经史及以往治疗经过n患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、 激素类药物使用史n全身与生殖系统有无相关疾病诊断诊断36体格检查n包括妇科检查和全身检查n排除生殖器官及全身性器质性病变n目的：排外器质性疾病明确有无合并症（贫血、感染？）37辅助检查目的：n排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、 超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实 验、宫颈检查）n评估有无合并症（贫血、血常规）n明确有无排卵（基础体温、激素测定）38辅助检查（1）子宫内膜取样n诊断性刮
9、宫n目的：止血，明确子宫内膜病理诊断n适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子 宫内膜癌高危因素的患者n子宫内膜活组织检查39辅助检查（2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日） 测定n血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 n测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其 他内分泌疾病40辅助检查（6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定41鉴别诊断n异常妊娠或妊娠并发 症 n生殖器官肿瘤n生殖器官感染 n激素类药物使用
10、不当 及宫内节育器或异物 引起的子宫不规则出 血n全身性疾病n如血液病、肝肾功 能衰竭、甲状腺功 能亢进或减退等42一般治疗n预防感染n纠正贫血n加强营养，保证休息43药物治疗 - 功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜 病变44青春期功血治疗目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的远期并发症改善患者生活治疗45止血n性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药n刮宫术n辅助治疗n一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能 、纠正贫血、抗炎治疗46止血n少量出血患者：n使用最低有效量激素n大量出血患者：
11、n要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出 血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更 改功血诊断47联合用药n口服避孕药 青春期和生育年龄无排 卵性功血n少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期n急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后 每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日）， 共21天停药48雌激素n适应证：用于急性大量出血者：大剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量n禁忌证：存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者49孕激素n作用机制：子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果n适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者n方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：Hb9g/L内膜脱
12、落法（小剂量孕激素）:Hb9g/L ）子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb9g/L58绝经过渡期无排卵功血调节周期n上述方法达到止血目的后，因病因并未去 除，停药后多数复发，需随后采取措施控 制周期，防止功血再次发生n宫内孕激素释放系统n后半周期疗法（孕激素）n口服避孕药n雌孕激素续贯疗法59手术治疗n刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危 因素的功血n子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生 育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断n子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可 行方法后，知情选择60排卵性月经失调n黄体功能不足 （luteal p
13、hase defect, LPD）n子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium)61黄体功能不足n月经周期中有卵泡发育及排卵n但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退n导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短62发病机制卵泡期卵泡期FSHFSH 缺乏缺乏LHLH脉冲峰值不高脉冲峰值不高排卵峰后排卵峰后LHLH低脉低脉 冲缺陷冲缺陷卵巢发育不良卵巢发育不良神经内分神经内分 泌调节功泌调节功 能紊乱能紊乱生理性因素生理性因素高催乳激素血症高催乳激素血症卵泡发育卵泡发育 缓慢缓慢雌激素雌激素对垂体及下对垂体及下 丘脑正反馈丘脑正反馈 不足不足排卵后黄排卵后黄 体发
14、育不体发育不 全全孕激素孕激素卵泡期颗粒卵泡期颗粒 细胞细胞LHLH受体受体 缺陷缺陷排卵后颗排卵后颗 粒细胞黄粒细胞黄 素化不良素化不良孕激素孕激素子宫内子宫内 膜分泌膜分泌 反应不反应不 足足63病理：n 子宫内膜腺体呈分泌不良反应n 间质水肿不明显n 腺体与间质发育不同步64临床表现n月经周期缩短n月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、 黄体期缩短n不孕或易发生早期流产65诊断n月经周期缩短、不孕或早孕时流产n妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变n基础体温双相型，高相期小于11日n子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日66治疗n促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进
15、优势卵泡发育 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合 促使垂体释放FSH和LHn促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰67治 疗n黄体功能刺激疗法基础体温上升后开始，隔 日肌注HCG 1000-2000U，共5 次n黄体功能替代疗法自排卵后开始每日肌注黄 体酮10mg，共10-14日n合并高催乳激素血症的治疗 ：溴隐亭68子宫内膜不规则脱落n有排卵n黄体发育良好n但萎缩过程延长n导致子宫内膜不规则脱落69发病机制n下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱n或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全n内膜持续受孕激素影响n以致不能如期完整脱落70病理n月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的子 宫内膜，n常表现为混合型子宫内膜71诊断n月经周期正常，但经期延长，且出血量多n基础体温呈双相型，但下降缓慢n在月经第5-6日行诊断性刮宫，病理检查能见 到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存72治疗n孕激素n无生育要求者也可口服单相口服避孕药n绒促性素n用法同黄体功能不足73
