《血流动力学监测与支持：可圈、可点(讨论)龚仕金》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血流动力学监测与支持：可圈、可点(讨论)龚仕金（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浙江医院ICU 龚仕金从休克临床病例说起2014-04-26 衢州血流动力学监测与支持：可圈、可点您期望获得哪些信息？监测与支持的目标导向实现目标的过程与理解结论：共性基础上的个性治疗病 史患者李XX，女性，71岁，体重55 Kg主诉：肛门停止排气排便4天，腹痛1+天现病史：n入院前4天患者无明显诱因出现肛门停止排气排便，逐渐出现腹胀，不伴腹痛，无畏寒发热等不适n1+天前患者进食后出现腹痛腹胀，伴发热，恶心、呕吐， 至当地医院就诊，行腹部CT示肠梗阻可能，给予胃肠减压等对症支持治疗，病情未好转，尿少n为进一步治疗来院急诊，以“腹痛待查：肠梗阻”收住入院病史与体检既往史：有高血压病史，不规则用药
2、，余未提供特殊病史家族史：无特殊入院查体：nT 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 141/92mmHgn神志清楚，急性病容，心肺听诊未见明显异常n腹部查体：腹部膨隆，全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显实验室检查急诊血常规：WBC 17.8*109/L，N% 93.8%，Hb 112g/L生化：TBIL 42.7 umol/L DBIL 22.4 umol/L ALT 42 IU/L AST 80 IU/LBUN 11.01mmol/L Cr 137umol/LPT 21.5 s，APTT 44.3 s，FIB 3.43 g/L ABG：PiO2 5 L/min，PaO2 65 mmH
3、g，PaCO2 35 mmHgPH 7.29， LAC 3.1 mmol/L问 题如你为接诊医师或邀请你会诊，此时，除病因诊 断外，n什么状态是你最关注的？n作为ICU大夫你应该做什么？辅助检查：CT 阑尾肿胀，根部见高密度粪石，远 端形态失常，升结肠及末段回肠明显 肿胀，周围多发积液、积气，盆腔散 在游离积液、积气，腹腔积液，腹盆 腔脂肪间隙及肠系膜广泛肿胀，腹膜 及盆底筋膜增厚 考虑急性阑尾炎伴穿孔，脓肿形成 可能，弥漫性腹膜炎急诊手术急诊行“剖腹探查术”术中见：腹腔内脓性粪样液 1600 ml，腹腔污染极重，小肠表面覆有多量脓苔，阑尾中部坏疽穿孔，可见粪石溢出麻醉达成后，出现血压下降，N
4、BP 80/50 mmHg，术中（ 3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素术后转入ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压转入ICU情况住院医师初步处理n晶体液600mln去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min1小时后：nT 37.6，HR 123 次/分；ABP 103/61 mmHg； UO/hr 40 ml；CVP 11 mmHg nRR 12次/分，SPO2 90% uPEEP 12 mmHg uFIO2 100% 而且，还有如此的Chest-X-line，为什么？实验室检查血常规：WBC 21.89*109/L N% 93.8% ，Hb 112g/LCRP
5、200 mg/L，PCT 10.5gL生化：TBIL 32.7 umol/L，DBIL 26.4 umol/L，ALT 42 IU/L AST 68 IU/L，Alb3.24 g/L BUN 12.1mmol/L，Cr 297umol/LPT 23.5 s，APTT 54.3 s，FIB 3.24 g/L ABG：PiO2 100%，PaO2 61 mmHg，PaCO2 45 mmHgPH 7.29， LAC 15.5mmol/L，SvO2 72%pro-BNP 11689pg/mlAPACHE II 28 分此时，你如何评估病情，进一步处理？感染性休克急性弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴穿孔诊断与鉴
6、别感染：明确的感染灶全身性感染休克：麻醉术中已充分补液，休克未 纠正血管活性药物维持血压器官功能受损组织灌注不足其他类型的休克？共性：感染性休克 原则：严重全身性感染与感染性休克治疗指南SSC2012下一步诊治？对症：支持SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏 死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（ 推荐级别仍维持1C）SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感 染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素对因：原发病下一步治疗
7、SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初 始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L），推 荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）对症：支持对因：原发病Surviving Sepsis Campaign 2012CVP = 8-12mmHg平均动脉压 65mmHgScvO2 70%尿量 0.5ml/kg/h目标意义何在？RR 12次/分 SPO2 90% nPEEP 15 mmHg nFIO2 100%下一步：限液利尿？HR 123 次/分Pro-BNP 11689 pg/mlCVPABPSvO2 U.O./hr 11103/617240下一步：限液
8、利尿？什么是目标？血管活性药物n去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min乳酸：11.811.4 mmol/L转入ICU情况严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：对于乳酸水平升 高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为 2C）个性：假象达标血管活性药物n去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min乳酸：11.811.4 mmol/L如何实现目标？组织灌注与氧合评估n前负荷，容量反应性n心脏功能n后负荷n组织灌注我们还能做什么？n还有些什么评估指标？n获得这些指标，能够采取哪些监测手段？血流动力学监测分级监测回到共性：增加容量及反应性指标HR123 ABP103/61 MAP7
9、5 CVP11 GEDI639 SVV31 CI2.58 SVI16 GEF11% SVRI2457 ELWI15个性：心功能？ u71岁，GEF 11%，Pro-BNP 11689 pg/mluTn-I阳性；CK 959，CK-MB 40 IU/L共性：容量不足继续液体复苏重症患者BNP升高说明了什么？如何复苏？-动态监测，指导复苏监测前负荷SVV、CI、CVP监测肺水关注灌注u每两小时复查乳酸u清除率HR123ABP103/61 MAP 75 CVP 11 GEDI 639 SVV 31 CI 2.58 SVI 16 GEF 11% SVRI 2457 ELWI 15 Lac 11.410
10、4 123/64 84 17 792 9 3.97 38 16% 1954 13 9.4去甲肾 2.22 2小时后1160ml白蛋白250ml去甲肾1.09 如何复苏？-风险防控时间0246810 CVP111815121212 GEF11%16%19%19%18%18% ELWI151312121111 Lac11.410.49.28.27.35.3 PO2/FiO2728317015099130u控速补液u监测CVPu监测心脏超声u监测肺水及氧合如何复苏？-监测，指导HR123ABP103/61 MAP 75 CVP 11 GEDI 639 SVV 31 CI 2.58 SVI 16 GE
11、F 11% SVRI 2457 ELWI 15 Lac 11.4104 123/64 84 17 792 9 3.97 38 16% 1954 13 9.4去甲肾 2.22 2小时后1160ml白蛋白250ml去甲肾1.09 停止液体复苏，加用 多巴酚丁胺？利尿？继续液体复苏？是什么使CO影响如此之大？如何解释？考虑心脏功能及监测结果去甲肾上腺素针1.09ug/kg.min，加用多巴酚丁胺针 5ug/ug/min PICCO：NENE+DOPAHR104153 ABP123/6491/58MAP8469CVP1718GEDI792639SVV926CI3.972.67SVI3818GEF16%
12、10%SVRI19541257ELWI1316HRABP MAP CVP GEDI SVV CI SVI GEF SVRI ELWI Lac下一步？104 123/64 84 17 792 9 3.97 38 16% 1954 13 10.4去甲肾 1.09快速输液治疗时，若动态指标（如脉压差变异、 每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率 ）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗 （未确定级别）乳酸清除率指导液体复苏an algorithm aiming at lactate clearance 10% was non-inferior to central venous oxygen
13、resuscitation in septic patients JAMA. 2010;303(8):739-746.共性严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐 级别为2C）如何复苏？-动态监测，指导复苏监测前负荷SVV、CI、CVP监测肺水关注灌注u每两小时复查乳酸u清除率HR123ABP103/61 MAP 75 CVP 11 GEDI 639 SVV 31 CI 2.58 SVI 16 GEF 11% SVRI 2457 ELWI 15 Lac 11.4104 123/64 84 17 792 9 3.97 38 16%
14、 1954 13 9.4去甲肾 2.22 2小时后1160ml白蛋白250ml去甲肾1.09 这样的治疗合理吗？错在哪里HR103ABP94/62MAP82CVP11GEDI729SVV21CI3.97SVI38GEF16%SVRI1954ELWI13Lac9.4134123/649613631292.581611%34571511.4 去甲肾 0去甲肾2.492小时后血流动力学的核心问题是什么？监测并优化心脏功能如何评估重症病人心脏功能？如何改善氧合氧合低不是液体复苏的禁忌改善循环也是改善氧合时间02HR123104ABP103/61123/64ELWI1513Lac11.49.4去甲肾2.
15、221.09氧合指数72103双侧胸腔穿刺置管引流循环相对稳定，肺复张此时，解释PiCCO结果该注意什么？我们总不能在第一时间回答这样的问题当临床与监测结果不一致时，怎么办？如何理解：液体复苏与肺水肿有效覆盖抗生素控制血糖维持内环境稳定其他治疗液体管理循环改善：限液、利尿如何维持血容量？红悬、血浆、白蛋白出入量及趋势病情变化趋势5.155.165.175.18液体入量 ml7779584831353224尿量 ml3015400546522553总出量 ml5515400563503794液体平衡22641843-3215-570去甲ug/kg.min2.22-0.650.65-0.050.0
16、5-00MAP mmHg82-10471-9483-9675-90心率 次/分143-9996-7272-9660-77乳酸 mmol/L11.8-5.35.3-2.72.41.9FiO2100%80%-50%50%-45%40%PEEP cmH2O18-161614-128PO2/FiO272-137115-280220-276250SWAN-GANZ 还是PiCCO?循环监测指标逐步丰富连续定量可反馈指标滴定式治疗患者病情决定监测手段何谓个体化治疗？可圈：同在一个圈（原则、指南、共识的范围内）可点：不同的切入点（具体问题具体分析）关键信息1. 复苏第一个6小时，复苏目标： CVP 8-12mmHgMAP
