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1、深静脉血栓形成的治疗和护理 病因 1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT ）的三大因素 （1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态血流滞缓1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的 重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织 缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血 清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行 、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。 静脉壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓 表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素 ，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血
2、小板 的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋 白质C的存在。 血液高凝状态 血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种 ，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天 性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐 渐被人们所认识。后天性高凝状态 组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织 坏死和输血反应等 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等 副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖 尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和 脓毒血症等先天性高凝状态 血栓抑制剂的缺乏： 血纤维蛋白原异常： 纤维蛋白溶解异常： DVT的临床表现和分型
3、 1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致， 上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水 肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下 肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍， 躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 3、下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急， 发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉 曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症 状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans（ +） 混合型：全下肢检查和诊断 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 1、静脉最大流出率测定：血管彩色多普勒 ，压力
4、袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率 3、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺损再通侧支循环形成静脉造影 在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准 ；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成 。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影 确能诱发深静脉血栓形成。 血管彩色多普勒 是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形 成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的 变化。1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静 脉造影对DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明 显差异，彩超诊断的敏感性和特异性
5、在髂股血栓形 成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。目前已取代静脉造影而成为DVT的主要检查方法。 治疗 DVT的治疗抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗 抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 华法令（Warfrin） 普通肝素（UFH） 1916年由Maclean发现。 1936年作为抗凝剂首次用于人类。 是一种多糖链混合物，分子量在5，00030，000u 之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在4， 0006，500u之间的化合物，即低分子肝素。 UFH通过激活抗凝血酶（AT-）而发挥抗凝作用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT-竞争性结合UFH，从而减
6、弱其抗凝活性，导致UFH生物利用度下降。普通肝素（UFH） 半衰期较短，约1小时 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部分凝血活酶时间（PTT），若CT30分钟或PTT100秒均表明用药过量。 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。普通肝素的用法 5%GS 500ml + 肝素 10，000IU 静滴维持24小时 NS 100 ml + 肝素 5，000IU 静滴，1小时内滴完，每天2次 使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍左右 持续用药710天低分子肝素（LMW
7、H） 1980年由Holmen首先报道。 分子量4，0006，500D 能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。 半衰期较长，为UFH的24倍。 皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小 低分子肝素的用法皮下注射 持续用药710天 华法令（Warfrin） 为香豆素类口服抗凝药 其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物 转变为氢醌形式，致使凝血因子、 、的-羟化作用产生障碍，导致 产生无凝血活性的、因子 的前体，从而抑制血液凝固。华法令的用法华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰 期长，约为4050小
8、时，因此若由肝素改口服华法 令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的 连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时 间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性应为 正常值的2540%。对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月， 以防止复发。 华法令用药过量 的处理 用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿 龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口 及溃疡处出血等 若有出血或PT超过正常值的25倍，凝血酶原活 性降至正常值的15%以下时，应立即停药。严重者可以VitK1020mg加5%GS40ml缓慢静注 ，或口服VitK82
9、0mg，用药后6小时PT可恢复至 安全水平。溶栓治疗 溶栓治疗深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的 共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量 激活的血小板。 传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物 纤维蛋白。溶栓治疗 目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。 尿激酶（UK） 由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中提 取的一种蛋白水解酶，无抗原性。 低分子量为31，300D，高分子
10、量为54，700D，高 分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期为15 分钟。 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为 纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子 片段，从而使血栓溶解。 尿激酶（UK）与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物（纤维蛋白） 的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解活力， 而出血副反应发生较少；另外它的稳定性好，能在体 内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。 尿激酶的用法 首剂20万IU UK加5%GS 200ml静滴，1小时内滴完，然后将40万60万IU UK加如5% GS 500ml中静滴，维持24小时。 对于周围型病人，可用20万40万IU UK 加
11、5%GS 500ml中静滴，维持24小时。或20万IU UK加5% GS200ml 静滴，每天2次。手术治疗 手术治疗1957年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深静脉血 栓形成。 1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT手术 取栓成功率明显提高。 1968年Mavor报道一组病例在发病后14天内用 Fogarty导管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder报道46例髂股静脉血栓形成取栓术后 随访10年，其中40%无任何症状，27%仍有患肢轻 度肿胀，33%肢体仍有明显肿胀。 手术取栓时机 Edwards认为取栓术仅适用于发病后7296小时内Haller报道发病10
12、天内取栓术有效率为765%，发病 1421天有效率不足10%。Deweese根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓 已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发 病7天以内。 手术取栓方法 （一） 先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插 入7号Fogarty导管至下腔静脉。 取患肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股深静脉。手术取栓方法（二）将插入下腔静脉的Fogarty导管充盈以阻断下腔静脉防 止血栓脱落，然后经患侧股总静脉前壁切口向近端插 入7号Fogarty导管约25cm，充起球囊后拉出髂静脉及 股总静脉内血栓，回血满意后阻断股总静脉近心端， 并取出健侧Fogarty导管。手术取栓方
13、法（三） 肢体远侧内静脉血栓，可用手掌由小腿开始循序向 大腿用力挤压，或用驱血带挤压法驱出血栓。 取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素静注。 手术取栓方法（四）取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万IU，以溶解 残留血栓。取栓后仍应静脉抗凝57天，以后改口服抗凝药。取栓后仍须用小剂量UK溶解残留血栓或可能继发的新 鲜血栓。 介入放射治疗 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内 溶栓治疗 适应症：中央型或混合型患者预防手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚 药物，四肢主动运动，早期下床活动护理常规护理 1、密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明 静脉回流受阻;
14、颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医 生，积极处置。 2、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30，以利静脉 回流，减轻水肿。 3、避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞 伤。 4、加强静脉血管的保护：急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及 溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷 穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 5、预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜 霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防 止褥疮发生。 6、饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌 食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。 护
15、理溶栓疗法护理 本组病人全部采用尿激酶作为溶栓药物。为了提高病患区药 物的浓度，我们采用患肢远端浅表静脉给药，静脉穿刺成功 后，抬高患肢1530，以利于药物向心回流;为了防止药物 由浅表静脉回流，增加药物在深静脉的浓度，可在胫骨中段 或股骨中段加止血带，压力以阻断浅表静脉回流而不影响深 静脉回流为度。尿激酶用药虽然安全，但文献报道有过敏现 象。所以用药时要严密观察。出现过敏现象时除常规给予抗 过敏药物外，还应通知医生做应急处理。 护理取栓术患者护理 对取栓术患者，临床护理分为围手术期护理及术后护 理。围手术期时间较短，除做常规心理护理外，还应 做到局部备皮，术前控制饮食及认真执行术前用药。 术后护理：注意观察伤口局部是否有出血，同时还要 认真观察局部皮色、皮温、知觉，若有异常变化及时 通知医生 护理特殊护理 下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床 护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀 、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病 情变化外，还应及时将情况通知医生。下肢静脉血 栓患者多发生于术后、产后及长期卧床、体质较差 的患者。在护理中要注意患者大便不可过干，病情 严重的患者不要过早下床活动，严格禁止局部推拿 、按摩。 护理恢复期护理 患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收 缩，加速静脉血液回
