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1、腹部创伤的院前抢救要点桂林医学院普外科田小林腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类 ：l（一）开放性腹部损伤l 以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见 于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口 ，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为 穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿 通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍 然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤 腹腔内脏器。l（二）闭合性腹部伤l 系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原 因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。 与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临 床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其 诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确
2、定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能 在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时 机而导致严重后果。临床表现l（一）一般情况l（1）单纯腹壁损伤l症状和体征一般较轻，常见为局限性腹 壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。 它们的程度和范围并不随时间的推移而 加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出 现恶心，呕吐或休-复正常。l（2)内脏损伤l随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快， 变弱，血压也随之下降，最后出现休克 。注意有无迟发伤l（3）胃肠道破裂l对脉搏，血压的影响与损伤部位有关。胃、十 二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激 ，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现， 但经过短时间后多可好转，随后在
3、细菌性腹炎 明显时又再度恶化。回肠，结肠破裂，由于肠 内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变 。l注意隐蔽的肠道破裂l（二）腹痛l腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克 者外，都具有腹痛症状，发生率为95 100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧 痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤 员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤 的部位、对诊断很有帮助。l（三）恶心呕吐l空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜， 引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎 发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持 续性。l。l（四）腹胀l 早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产 生肠麻痹后，腹胀常明显。l 腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经 丛，也可反射
4、性引起肠麻痹，腹胀和腰 痛等症状。l（五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹 膜刺激征 l 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它 腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。l 压痛最明显处，往往是损伤脏器所在 部位l（六）伤口流液，流血.l 损伤部位脏器的不同，出现不同的液 体。l（七）移动性浊音l 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血 或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位 可出现固定性浊音，这是因为脏器附近 积存凝血块所致。l（八）肠鸣音减弱或消失l 早期由于反射性肠蠕动受抑制。l 晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱 或消失。腹部诊断要注意以下几点l确定有无内脏创伤 单纯腹壁挫伤一般 症状轻微，多无发热、内出血或其他全
5、 身表现。个别病例因腹壁血管破裂而出 现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、 触痛及肿块等，随时间的延长症状可逐 渐缓解。对某些难于判断的开放伤，可 作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔 自然。判断内脏损伤性质 内脏损伤有空腔 脏器破裂或实质脏器创伤两种，各有 其表现特点：空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎。体温逐渐升高脉搏增快;腹痛加剧，腹式呼 吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抵抗 ;肠鸣音减弱或消失; X线检查多可发现会议 气腹。后期出现感染性休克的一系列表现， 但一般不会在数小时死亡。l实质性脏器损伤，主要表现是腹内出 血。肝或胰腺损伤时，因胆汁胰液流入 腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床 可
6、有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊 有移动性浊音，同时很快出现贫血征象 ，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性休克 状态，若不及时抢救，短期内即会危及 生命。需同时注意有无腹膜后器官膈肌和其他部 位及系统的创伤l 如泌尿系统系统创伤常有血尿;肾损伤有腰部疼痛和 肿胀或有局部瘀斑等。 l 腹膜后大血管破裂若未破入应用腹腔，可在腹膜后 形成大血肿并引起休克。 l 由于膈肌随呼吸运动而上下移动，呼气时可高达乳 头水平，故下胸部穿通伤常波及膈肌或腹腔专业内脏 器，造成胸腹联合伤。膈肌穿孔后会形成膈疝，需及 时修补。 l 合并肝脏损伤时，还可形成胆道胸膜瘘。l胸或背部有骨折的伤员，有伤及腹部器官的可能，如 肋骨骨
7、折可合并肝或脾破裂;l 腰椎横突骨折的症状需与肾、十二指肠创伤相鉴别;l 骨盆骨折可伴有盆腔脏器损伤或腹膜后血肿等。问诊l（1）详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤 地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情 变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或 因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者 或护送人询问。l。l（2）重视全身情况的观察，l 神志l 体态l 反应l 指标；包括脉率、呼吸、体温和血压的测 定，注意有无休克征象（3）全面而有重点的体格检查， 包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及 范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音 ，直肠指检是否有阳性发现等。 还应注意腹部以外部位有无损伤。l （4
8、）辅助检查l血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损 伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时 尿量及其性状，对有创伤性休克者更为 重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀 粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑 有内出血者，应作红细胞比容测定和血 型鉴定并备血。l进行必要的化验检查。腹内有实质性脏 器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白， 红细胞压积等数值可见下降，白细胞计 数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细 胞计数可明显上升。尿常规检查有助于 发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时，血 尿淀粉酶数值多有升高。l如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视 或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及 其活动范围，有无金属异物及其位置， 还可显
9、示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋 骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有 实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情 许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动 脉造影等检查，以助诊断。有无内脏伤 l多数伤者由于临床表现较为典型，要确 定内脏是否受损一般并不困难，但是不 少伤者诊断却并不容易。这种情况常见 于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不 明显者，为了解决这方面的困难，进行 短时间的严密观察是十分必要的。当有以下情况时之一者，应考虑 有腹内脏器损伤。l早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；l有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。l明显的腹膜刺激征者。l有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失 等表现者
10、；l有呕血、尿血或便血者；l直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者 ；l受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。l注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁 皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详 查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有 无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛 、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损 伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压 痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤( 穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能 性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其 是火器伤)，均须仔细检查腹部。l值得注意的是：l有些伤者在腹部以外另有较严重的合并 损伤，致使
11、腹腔内脏器损伤的表现可能 被掩盖，或因伤者，陪伴者，甚至医务 人员的注意力被引至合并损伤的表现而 忽略了腹部情况。l例如，合并颅脑损伤时，伤者可因意识 障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状； 合并胸部损伤时，因引人注目的呼吸困 难，使人们的注意力被引至胸部；合并 长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍 使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊 ，必须做到：l腹部诊断要注意以下几点l确定有无内脏创伤 单纯腹壁挫伤一般 症状轻微，多无发热、内出血或其他全 身表现。l个别病例因腹壁血管破裂而出现血肿， 可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿 块等，随时间的延长症状可逐渐缓解。 对某些难于判断的开放伤，可作伤道造 影，
12、以明确伤道是否通入腹腔自然。l空腔脏器破裂主要内科表现为急性腹 膜炎。体温逐渐升高脉搏增快;腹痛加剧 ，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反 跳痛、肌抵抗;肠鸣音减弱或消失; X线检 查多可发现会议气腹。后期出现感染性 休克的一系列表现，但一般不会在数小 时死亡。l实质性脏器损伤，主要表现是腹内出 血。肝或胰腺损伤时，因胆汁胰液流入 腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床 可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊 有移动性浊音，同时很快出现贫血征象 ，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性休克 状态，若不及时抢救，长期短期内即会 危及生命。l什么脏器伤 3.是否有多发性损伤l 各种多发损伤可能有以下几种情况： l腹内
13、某一脏器有多处破裂；l腹内有一个以上脏器受到损伤；l除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；l腹部以外受损累及腹内脏器。不论哪一种情 况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否 则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全 面观点是避免这种错误的关键。l要解决这一问题，宜先确定是那一类脏 器受损，然后进一步考虑是什么脏器的 损伤。外伤后腹部都有固定压痛区，且 伴有不同程度腹肌紧张，常可根据压痛 部位来判断什么脏器损伤。l因此必须严密观察伤情及体征的变化， 定期测量脉搏，血压、血象。血尿和排 尿困难是尿路损伤的最重要症状，肾脏 破裂除血尿外，可出现腰部疼痛和肿胀 ，尚可有腹膜受刺激的现象，如恶心、 呕吐
14、、肠麻痹等。l空腔脏器如胃肠，胆道膀胱等的损伤， 主要表现为腹膜炎。临床上出现剧烈腹 痛，恶心，呕吐，全腹有明是的压痛， 反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣 音减弱或消失，白细胞增多等征象。l实质脏器如肝、脾、肾等的损伤，主要表现为 出血，出血量多则逐渐呈休克状态，单纯实质 脏器损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也 不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音 。以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有 一定价值：l有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再 结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度 确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠； l有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示 系泌
15、尿系脏器损伤； l有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示 上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见； l有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。 （一）胃创伤l【诊断要点】由于胃液由破裂口流入腹 腔，强烈的化学刺激引起剧烈腹痛及腹 膜刺激症状，如腹肌紧张，僵直如板， 全腹有压痛及反跳痛等。同时伴有恶心 、呕吐、呕血及休克。叩诊肝浊音界消 失，X线检查见膈下有游离气体。根据腹 部外伤史、腹膜刺激征及X线检查即可作 出诊断l（二）小肠创伤 【伤因】小肠创伤多由腹部利器穿透伤 所致，如刀刃刺伤、弹片伤、牛角伤等 。亦可由钝器迅猛撞击而致，如棍棒打 击、牛马踢踩、坠落、碾压等。在穿透 性腹部脏
16、器损伤中，小肠创伤位居首位 ，而在小肠创伤中，穿透性损伤占90% 。l【伤因】肝破裂多由钝性暴力如坠落、 碰撞、冲击、挤压、殴打等引起，亦可 由利器如刀刃、弹片等穿透所致。下胸 和上腹创伤最易累及肝脏。一般右肝破 裂较左肝为多。辅助诊断l（1）诊断性腹腔灌洗术l患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行 局麻，以接注射器的14号针头呈30角穿刺腹腔，刺入 腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆 腔(一般需插入2025cm)，然后拔除针头。管的外端 连接一生理盐水瓶，按20mlkg的生理盐水量缓慢注 入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗 液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除 ，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细 胞计数超过0.01&timel012L，白细胞计数超过 0.5&time109L。时，始有诊断意义)及淀粉酶测定
