淋巴结超声研究

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1、浅表淋巴结的超声诊断进展浅表淋巴结的超声诊断进展 全网发布：2011-06-23 21:03 发表者：李燕(访问人次：1560) 淋巴结为人体内周围淋巴器官之一，属于网状内皮系统，有滤过淋巴的作用。在人体的颈部、腋窝、腹股沟区、皮下组织等都有分布1，这些部位 的淋巴结位置比较表浅。全身及局部感染、结核、淋巴瘤和转移癌等都可以表 现为淋巴结肿大。以往触诊是诊断淋巴结病变的主要手段，但常常不能判断出 淋巴结的大小、性质，更不论其被膜外生长情况以及与血管间的相互关系。19 88 年 Solbiati 等采用高频超声显示正常浅表淋巴结的皮质、髓质和门部，并且 提出了正常和异常淋巴结的诊断及鉴别方法。随

2、着超声仪器的不断改进，图象 质量得到明显提高，对淋巴结的认知亦越来越多。一般认为，二维超声对判断 淋巴结的性质及对良恶性鉴别有一定意义。近年来，文献中又有了关于彩色多 普勒能量图显像及三维超声应用于淋巴结诊断的报道，对浅表淋巴结的诊断和 鉴别起到了极大的推动作用。 1 淋巴结的二维超声成像 二维超声对淋巴结应用是最早而广泛的，正常淋巴结2大小在 25 mm 之间，其形态学结构类似肾脏，周围的低回声为皮质，大部分呈向心宽阔 型，小部分呈狭窄型，中间的高回声团为淋巴结门。彩色多普勒检查淋巴结内 一般无血流信号，偶尔在淋巴门处可见少量的血流信号，但其 RI 通常0.6， 但2 且淋巴门增宽的结节及

3、91%皮质较 薄的淋巴节为良性，所以综合考虑几项因素对诊断是有帮助的，仅以一项指标 作为鉴 别良恶性标准是不充分的。 2 淋巴结的彩色多普勒血流显像 随着彩色多普勒超声的广泛应用，对淋巴结的血流分析为临床提供了更为完善 的诊断信息。1995 年 Tschammler 对 173 例浅表淋巴结进行研究，提出了恶 性淋巴结的彩色多普勒表现及其分类,即无血管型、血管移位型、中央血管紊乱 型和周边型,他发现良性淋巴结无一例出现上述类型，同时认为 CDFI 对于鉴别 反应增生性和恶性淋巴结具有高度敏感性、特异性和准确性,分别为 93%、86%和 89%。良性淋巴结的血流信号分布在没有淋巴结门的淋巴结中心

4、及周边,而血管 类型的不同完全取决于结节内的病理性质及其病变程度。正常淋巴结的血供丰 富,小动脉由淋巴结门进入 13 条,分布于皮质、髓质，呈正常的树枝状血流分 布；结核性淋巴结于增殖可见血流信号，当坏死液化时，血流信号则会减少或 消失，淋巴结周边可见包绕的血流信号；淋巴瘤的血流信号是所有淋巴结中血 流最为丰富的，不仅在淋巴结的周围而且在淋巴结的中央均可见到彩色血流， 另一个特征是，与转移性和反应性淋巴结相比几乎都是高灌注2。转 移性淋巴结的血流信号主要为周边型，当淋巴结3cm 时，周边的血流信号常 被误诊为中心型血流，但这种肿大的淋巴结中心型血流是不可靠的9 。Tschammler 等10对

5、恶性淋巴结的血管结构特征归纳为：血管移位；血管迷行；局灶性无灌注；边缘血管。具备这四项恶性血管标准之一者 可判定为恶性淋巴结，目前这一诊断标准已得到广泛的认同。肿大淋巴结内 的血流灌注特点表明：良、恶性肿大淋巴结两者内部血流信号丰富程度及分布 不同,前者淋巴结内血流多呈根枝状规则分布;而后者淋巴结周边可见丰富血流 信号,形状多为条状弧形、半圆形或间断半圆形,并随淋巴结的增大,血流信号增 多。转移性淋巴结中央血流的出现率高于淋巴瘤。结核性淋巴结、淋巴瘤和转 移性淋巴结边缘血流的出现率皆高于反应性淋巴结；结核性淋巴结和淋巴瘤之 间、结核性淋巴结和转移性淋巴结之间、淋巴瘤和转移性淋巴结之间边缘血流

6、出现率的差异无显著性意义。表明淋巴结中央和(或)边缘出现血流分布是淋巴 结恶性病变的重要特征，而淋巴门出现血流分布是良性淋巴结的重要特征，但 前者不能用来排除结核性淋巴结，后者不能用来排除淋巴瘤。若以周边型血流 信号为标准，CDFI 诊断转移淋巴结的敏感性、特异性、准确性分别为 71.4%、 83.5%和 86.9%。高性能的彩色多普勒超声仪能显示直径 2mm 以下的细小血 管及 23cm/s 的低流速、低流量的血流,可用于评价病灶内的血供特点11。 3 淋巴结的彩色多普勒能量图显像 CDPI 是多普勒另一种显示技术,图像的获得只是与流动的血细胞的多少有关,可 以显示较大角度甚至直角的管内血流

7、，具有很高的血流敏感性,因此他对良恶性 淋巴结内血流的检出率均高于 CDFI。Giovagnorio11 等曾报道 105 个颈部淋巴结肿大的超声研究，淋巴结内血流检出率，CDFI 为 76 %，CDPI 为 100 %。 4 淋巴结的频谱型脉冲多普勒检测 对淋巴结内的血流进行频谱测定，在淋巴结的定性上也能为临床提供更为丰富 的诊断信息。良性淋巴结频谱呈低速低阻血流，但高于正常淋巴结血流速度， 与淋巴结肿大程度成正比。淋巴瘤及转移性淋巴结的血流峰值速度及 RI、PI 均 大于良性淋巴结，通常呈高阻抗型，阻力指数均明显大于各种良性淋巴结疾病 ，且淋巴瘤的 Vmax 值在各类淋巴结病变中最高，亦为

8、恶性淋巴结的特征之一 。Chang12等认为肿瘤的血管管腔较粗,管壁厚,缺少肌层,有杂乱的 吻合及动静脉短路,故恶性淋巴结的血流为高速低阻(RI0.6)；而 Hoss 等认为 恶性淋巴结 RI 波动在 0.690.88 ,PI 波动在 1.282.34 。Vmax 、Vmin 在 良、恶性肿大淋巴结中有交叉,而恶性肿大淋巴结的 RI、PI 均高于良性。另有 报道指出转移性淋巴结的血流阻力还有一个特点13，即在同一结节 内，通过分析最高和最低血流阻力值，可发现血流阻力的差异较大，PI 的差异 为 0.25；而在良性淋巴结病 PI 的差异则为 0.094， 5 淋巴结的灰阶血流显像 目前临床所用的

9、 B/W、CDFI、CDPI 等,虽然可以获得病灶形态学改变及血流动 力变化,但均不能同时清晰显示血流、血管壁结构及周围软组织。若想对血流特 点进行全面检测，则需对二维图像和彩色血流分别观测。据黄翠萍报道14,采用数字编码技术的 B-flow 所显示的图像具有以下优点：增强了血细胞 的反射信号,抑制组织噪音,直接形成血管内血细胞的信号。血流、血管及周围组 织同时成像,其帧频和分辨率分别达到了彩色模式的 3 倍和 4 倍,并且直接的显 示血流动力学变化和血管壁及其周围组织的解剖结构,无血流外溢；此外，B-flo w 不依赖于扫描角度、无需调节如取样包大小、壁滤波彩色阔值等复杂的血流 控制指标,无

10、混叠,不用彩色取样框,全屏显示血管的分布及血流状态,因而有很大 的优越性。将 B-flow 应用于淋巴结的血供分析,将会成为临床在淋巴结良恶性 鉴别上提供更丰富的诊断信息。 6 三维显像在超声诊断中的应用 随着超声诊断在临床的深入应用,进一步要求更全面、更直观、形象的显示人体 的脏器结构。计算机技术和图象处理技术发展,三维超声更加成熟,一些实用的系 统开始记入临床研究应用。三维成像提供直观的立体信息,对于重建的三维图,除 了可以显示组织的立体形态及结构外,还可以先是该组织的剖面结构和任意结构细节,也可以绘出脏器的三维自然分界面,有利于提高诊断水平；同时与二维成像 系统相比,三维成像系统还可以更

11、客观的显示整体结构和任意解剖细节,对病灶和 某一解剖结构的定位更加准确,有助于提高测量的准确性和外科医生制定治疗方 案。近年又出现了容积成像及实时三维成像,使得三维技术越来越广泛的应用于 临床。但是三维成像提高了组织空间分辨率的同时降低了密度分辨率,因此国外 应用三维技术进行实质器官的诊断很少。 7 淋巴结的组织声学造影显像 随着超声造影的逐步应用,组织声学造影已成为超声医学未来发展的主要方向之 一,而且将成为超声诊断的一种有效的方法。将超声微泡造影剂经血管注入体内, 以达到血管和实质脏器的良好显像效果。近来,国外学者研究发现经皮注射超声 造影剂微泡可以进入淋巴管道,主要是通过淋巴结内皮细胞间

12、隙或胞吞吐作用。 一般来说,小的微粒比大的微粒更容易进入。大于 400nm 的微粒 95%以上都滞 留在注射部位,而粒径小于 400nm 的微粒有 74%的被吸收。而那些 2m3m 的微泡,特别是那些软壳的能变形的微泡可进入淋巴管道。超声波对微泡很敏感, 能检测到淋巴管对其的吸收情况。国内张家庭等报道对 4 例乳腺癌腋窝淋巴结 经外周静脉注射造影剂进行实时超声造影,获得了相同类似的快上慢下型时间- 强度曲线形态。应用超声造影分析评价淋巴结的血流灌注,能获得更多淋巴结血 流灌注的信息,应用这一新技术结合高频超声对肿大淋巴结结构的声像图观察,将 有助于淋巴结的良恶性的鉴别,对临床治疗方案有着重要的

13、意义。综上所述， 在二维声像图特征的基础上，结合彩色超声对病灶内血流形态及分布规律的观 察，及 Vmax、RI、PI 等指标的测量，并应用能量多普勒、B-flow 技术、三维 超声及超声造影，结合临床病史、体征，对淋巴结性质的诊断及鉴别会有更明 确的意义，可为临床诊断提供重要的依据。对仍然存在的交叉，采取超声随访 或进一步结合超声引导活检术，将有助于各类肿大淋巴结的诊断及良恶性肿大淋巴结的诊断及鉴别。 【参考文献】 1 武忠弼,杨光华. 中华外科病理学M. 北京：人民卫生出版社， 2002250 2 燕山浅表淋巴结的超声诊断.中国超声医学杂志，2000，16（3）：23 0233 3 Tohn

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