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( 2011 - 2012 学年)国家励志奖学金申请表学校： 院系：姓名性别出生年月民族政治面貌入学时间学号联系电话身份证号码一寸免冠照片是否参加公益活动A、是 B、否本人 情况本学年主要获奖情况家庭户口A、城镇 B、农村家庭人口人均月收入 元家庭收入主要来源家庭 经济 情况家庭住址邮政编码学习成绩及综合素质排名情况: 本学年必修课程总数 门，其中优秀 门，良好 门，中等 门，及格 门。同一专业年级学习成绩排名： / (名次/总人数)或 本学年学生综合素质测评排名： / (名次/总人数)申请理由： 申请人签名： 年 月 日推荐意见： 院系意见：学校意见： 签名 ： 签名(公章）： 签名(公章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填表说明：1本表除三级审批意见和申请人签名外，其他内容均需打印。2本表“学习成绩及综合素质排名情况”栏由学生填写，由各院（系）认真核查。3“推荐意见”栏由负责国家励志奖学金评选工作的老师填写并签名；“院系意见”栏由院（系）分管学生工作的领导签字并加盖系部公章。4本表格式不得更改。
