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1、十二指肠乳头癌的护理 v 解剖生理概要十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间，长约25cm，接受胆汁和胰液 ，分泌碱性十二指肠液，分泌激素。临床表现v1、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）v2、黄疸：绝大多数黄疸为进行性，同时有较 多的结石合并率v3、呕血、黑便及腹胀呕吐。v4、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻v5、部分病人有发热（逆行性胆道感染） 与腹痛v6、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现常见的检查手段v纤维胃镜、胃肠钡餐vB超可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤vCT 普通平扫增强扫描vMRIMRCPv经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 内镜下发现乳头癌，均手术切除，其典型的形态病理分类v
2、以腺癌为主，其次是乳头状癌、黏液癌等。转移方式1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。 2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠 韧带胰头上下等处的淋巴结转移 。 3.肝转移。晚期可有更广泛的转移！治疗1、本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效 的治疗方法。其切除范围：包括胃1/2远侧部分、全十二指 肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下 部分，而后进行各种方式的消化道重建。 2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时 ，则应行内引流术以减轻黄疸；如胆囊空肠吻合术或胆总管 空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠 狭窄应行胃空肠吻合术以
3、解除十二指肠梗阻。 化学疗法v一般不敏感，常用5-FU丝裂霉素或与阿糖胞苷长春 新碱等联合用药，术后可用12个疗程，此外还可 应用具有抗癌或提高免疫功能的中药等治疗。 临床上主要手术方式 whippie胰头十二指肠切除术v胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶 腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总 管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部手术外科最 复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、 空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤 大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。二、适应证1、胰头癌及壶腹周围癌； 2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也行Whipp
4、le手术； 3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛； 4、胰管结石，其他方法不能取出者； 5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时 。切除范围包括v经典的胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、 胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠 上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在 胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道 。v1941年Whipple报道了一期胰头十二指肠切除术经 验，他的吻合方法为按胆、胰、胃和空肠的顺序吻 合，也称作Whipple法。v1944年Child将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其 下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，这 种吻合方法被称为Child法。v2.保
5、留幽门的胰头十二指肠切除术：对于无幽门上下淋巴结转移、十二 指肠切缘无癌细胞残留的壶腹部周围癌，可行此手术，手术方式:经右上 腹旁正中切口进入腹腔，先摘除胆囊，在胆总管近十二指肠部上缘切断 胆总管，切开十二指肠侧腹膜，将十二指肠胰头翻起游离其后部，切断 屈氏韧带后将空肠游离25-30cm一段，在幽门下十二指肠第一段切断十 二指肠，远端结扎，近端暂时钳闭，在胰颈部切断胰腺，找出主胰管后 插入2-4cm的硅胶管，深约5-10mm，并用细线缝合胰断面时将此导管缝 扎固定防止滑脱，导管外露1-1.5cm长，在屈氏韧带下5cm处切断空肠， 此时即可将十二指肠、胆总管下端、胰头部分近端空肠整块切除，将切
6、断的空肠上端和胰残端行套入式对端吻合，在此吻合口下端4-5cm处， 再将胆总管与空肠行端侧吻合，在胆肠吻合口下15-20cm切断空肠，下 端上提与十二指肠残端对吻合，最后将接胰管的空肠下端与接十二指肠 吻合的空肠端行端侧吻合，此吻合口成锐角，减少术后反流发生。脾 spleen脾动脉 splenic artery腹主动脉下腔静脉腹腔干胃左动脉肝总动脉胰十二指肠上后 动脉肝固有动脉胃十二指肠动 脉胰十二指肠上前 动脉3、吻合顺序：多种胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上，胰与胆吻合口距离 510cm，而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。根据临床实践，先胆管空肠吻合，后胰管空肠吻合，或先胰管空
7、肠吻合，然后胆管空肠吻合都可以，但一定在胃空肠吻合口上，以防食物反流， 造成胆道或胰管逆行感染。Whipple手术图示术前 术后胆 肠 吻 合 口胃空肠吻合 口胰空肠 吻合口红色为手术 切除范围Whipple术后消化道与引流管胰空肠 吻合口胃胰胃空肠吻合口空肠胆管胆管 空肠 吻合 口胆 肠 吻 合 口 引 流 管膈 下 引 流 管胰肠 吻合 口处 引流 管根据戈登的11项功能性健康型态对收 集的资料进行整理v1.健康感知与健康管理型态：因胃镜检查发现十二 指肠乳头占位5天入院，能配合治疗和护理。v2.营养代谢型态：术后禁食。v3.排泄型态：术后第7d停留置导尿，现小便能自解 。v4.活动与运动
8、形态：患者心情愉快，仍需卧床休息 术后生活基本自理。v5.睡眠与休息形态：正常。v6，认知与感受形态：对自身疾病了解，情绪稳定 。v7，自我感知与自我概念形态：自我调适良好。v8，角色关系形态：已适应患者角色，家属关心 。v9，性与生殖形态：育有二子，夫妻和睦。v10，应对应激能力形态：配合治疗v11，价值与信念形态： 对生命有积极的理解，但是 希望得到鼓励和支持。病史汇报v患者，男性，68岁，患者因发现十二指肠乳头占位 5天入院，患者5天前在台州市第一医院检查胃镜发 现“十二指肠乳头占位”，无腹痛、腹胀，无发热， 无恶心、呕吐，无返酸嗳气，无胸闷气促，无头晕 心悸，今日来院要求手术，拟“十二
9、指肠占位”收住 入院。既往有“高血压病”病史8年余，服用波依定1# qd 降压治疗，血压控制可，有“颈椎病”病史10余年 ，现无头晕，颈部疼痛。无烟酒嗜好，家族无肿瘤 病史。体格检查v T36.8 P 76次/分 R18次/分 BP120 / 80 mmHgv皮肤巩膜无黄染，两肺听诊呼吸音清，无明 显啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛 ，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未 及，未及包块，肾区无叩痛，肠鸣音4次/分 。四肢无畸形，活动正常。辅助检查v胃镜提示：1.十二指肠乳头肿瘤? 2.食道炎 3.慢性浅表性胃炎伴急性炎。住院经过入院后予以二级护理，普食择期行胰十二指肠切除术，于 2
10、012-07-25日在全麻下行胰十二指肠切除+肝囊肿开 窗引流术，手术顺利带回一根T管，一根留置尿管，一 根胃管，空肠营养管,吻合口上，吻合口下引流管。术后 密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况，引流管色 ，量，性状等；给予禁食，吸氧，心电监护，静脉输液应 用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，抑制胰腺分泌， 提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做好导管护理 ；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动 ；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳 ，恢复良好，术后第5d，停吸氧，心电监护，术后第7天 停导尿， 停吻口上引流管，改二级护理，予空肠营养管 营养支持治疗，术后第9d
11、，停胃肠减压，停空肠营养管， 改半流质。过程中除吻合口下有脓性，余管均正常。v病人现在伤口愈合佳，心情愉快，胃纳可， 体温正常，大便畅。留有T管，吻合口下引流 管各一根，畅，固定妥。T管引流正常，吻合 口下每天约20-100ML脓性，予继续抗感染治 疗手术记录v取上腹部正中切口逐层切开、进腹。顺行切除胆囊 ，肝囊肿开窗引流，游离十二指肠第二、三段，横 断胃体，切断胃右动脉、胃十二指肠动脉。横断肝 总管，找到胰管的开口，置入输液皮管并固定，离 Treitz韧带15cm处切断空肠，断端缝合关闭，将标 本全部切除。在结肠后上提空肠，与残留的胰腺行 端侧套入式吻合，距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠 端
12、侧吻合，于胆管空肠吻合口下方50cm处作胃空肠 端侧吻合，空肠输入襻与输出襻行侧侧吻合，缝合 系膜间隙，放置引流管，缝合切口。v胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间 的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将 空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端套入式 吻合法，主胰管内放置3mm硅胶管并缝合固定，将胰腺断端套 入空肠断端约1cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。距胰空 肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一 切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3cm。在 胆肠吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端经吻合口 放入胆管内。于
13、胆管空肠吻合口下方50cm处作胃空肠端侧吻 合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧 的方式，吻合口直径约4cm。 v 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方 放置引流管一根，胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，T管 经右上腹戳孔引出。消化道重建法该患者存在的护理问题v恐惧/焦虑v营养失调v疼痛v潜在并发症：胰空肠吻合口瘘，胆空肠吻合口瘘 ，胃肠吻合口瘘恐惧/焦虑: 相关因素：与对癌症、手术的恐惧有关1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 2）胰十二指肠切除术后，由于手术创伤大，各种引流管比较多， 造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗
14、 和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术 治疗的必要性关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受 治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。 3）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护 理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。 4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明胃癌的预后一 般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。效果评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，睡眠改善。v。营养失调： 相关因素：与禁食、手术创伤等有关 护理措施： 1、禁食时，给予静脉高营养液。 2 、根据病情选择合理饮食。如高蛋
15、白、高维生素、易消化的营 养丰富的饮食。 3、进食后予吗丁啉等促进胃动力，鼓励下床活动等。 4、营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和 手术是否紧急，一般以714天为宜。时间过短难以达到预期的 效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。 术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复 经口饮食和能获得足够的营养为标准。 5、途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。 效果评价：体重正常，皮肤粘膜弹性良好。疼痛 相关因素：与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、 导尿管的移动和牵拉有关。1）协助病人采取相对舒适的半卧位。 2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根
16、据病人个体耐受力 而定。 3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药 剂量，以减轻病人的疼痛。 4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口 震动引起疼痛。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免 引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 6）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录效果评价:病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻。7）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。 8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用， 如呼吸、循环的抑制。潜在并发症 ： 相关因素与手术有 关。出血v术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、 创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于 212天，多为应激性溃疡。v临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压 脉搏的变化。v术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管 、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的 血性液
