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1、医疗诊断发展简史及临床实验室的诞生（四）医疗诊断发展简史及临床实验室的诞生（四）第四部分第四部分实验室的舞弊欺诈、控制管理和行业联合实验室的舞弊欺诈、控制管理和行业联合 作者：作者：Darlene Berger， MLO 前任主编（前任主编（19982000）对过去 30 年实验室行政职能的回顾支持了这样一个理论，那就是美国的卫生行业同 其它行业并没有什么不同。可能寻找一个照价收费的信誉良好的实验室并不困难，但还是 有很多的实验室希望攫取暴利。医疗法规就好像联邦税务法典一样，实验室的执行人员总 是不断在想方设法利用它的漏洞而为自身牟利，即使是利用不道德或不合法的方法也在所 不惜。所以，政府对医
2、疗保险舞弊的调查就成了家常便饭。调控措施也对实验室产生了一 定影响，它迫使参考实验室和医院实验室去精简人员、平衡开支，以尽可能地以一种新型 的医疗合作的形式来获得最大的利润。 本章（此篇连载文章的最后一部分）主要讲述的是舞弊欺诈的后果、政府采取相应措 施的效果以及调控对美国实验室的影响。舞弊欺诈舞弊欺诈 经费的明显超支是更多规章制度出台的原因。经费的明显超支是更多规章制度出台的原因。 尼克松总统 1969 年上台之后，面临着医疗保险开支的迅速膨胀。在 1969 年 7 月的新 闻发布会上，他承认了医疗的巨大危机并预言如果 600 亿美元的资金不到位的话，医疗系 统将面临崩溃。引起危机的原因有以
3、下几个，首先是私人保险业者和政府的项目蒙蔽了病 人和医疗服务业者，使之不能了解医疗的真实成本，所以也就减少了核算利润成本的可能。 其次，医院通过补偿最大化来解决金融问题。最后，医院的解决方案变成了社会问题。作 为地区中的普遍费用，医疗保险也归入“常规费用”而支付给了医生。这更使得年轻的医 生们对各项费用不做记录，帐面的亏空达到了空前，而且医生们还到出价较高的地区去工 作。 最初，医疗保险对未确定的开支按实验室费用的 1支付，但在 1968 年，这一费用支 出被废除，同时还取消了医疗保险在医院利润、坏债或慈善补助中所占的比例。对此，医 院采取的对应措施是成本转移，而独立实验室则采用提高收费的方法
4、。 1972 年美国政府对社会安全法案增加了 100 多条修改条款。这些新的法规包括地 区内最低成本的常规实验室工作的费用表，对实验室其它补偿的限制条款和对医生的主要 支出的大量限制。回扣及高价买卖回扣及高价买卖 1976 年，几篇报道揭露了独立实验室以回扣的方式和医生交换医疗保险。据报道，回 扣的形式多种多样，可以是直接给实验室工作人员现金、额外薪金、也可以是为医疗场所 提供资金，但其实投资的场所往往规模十分小或根本不存在，还有一种形式就是医疗援助 或个人津贴，比如给医生送汽车。独立实验室代表医生把大量检测都纳入了医保范围，但 实际上仅有部分检测是实有的。相比来说，涉及欺骗舞弊的实验室还是少
5、数，但它们却玷 污了实验室的声誉。 投机取巧的不止是独立实验室。1976 年的一项会计报告指出，有些医生通过商业实验 室对检测病人多收取了 100400的医疗保险费用。亚特兰大曾有一位医生为一项实验的 支出仅为 15 美元，但他却收取了 276 美元。另有一些违法行为还包括独立实验室对室内检 测的收费。为打击这种漫天要价的现象,卫生、教育和社会福利部(HEW)提出将补偿限制在 区域内最低价格的“现有比率”范围内，但美国病理学院(CAP)校长 Dennis Dorsey 在当时却指出用全国统计标准衡量出格了的比率在地方上可能并不是不合理的、不真实的。 Dorsey 还断言迫于生活压力的病理学家们
6、很可能被迫转向补给丰厚的服务领域。硝烟散尽， 美国最终颁布了一项法律，规定独立实验室为病人提供服务时，如果医生单独为服务项目 开具帐单，则这类服务不能得到医疗补偿。 1977 年的医保舞弊法案又规定了一项新的执行方法。其中一章规定如果一个机构，比 如独立实验室要想参加医保则需出让至少 5的股权。通过支付或收取酬金，包括酬劳、 贿赂和回扣来指定医保病人是不合法的。原先一些较轻的惩罚按现在的规定成为了重罪， 比如收取酬金，违法者将被处以五年以上监禁和/或 25000 美元的罚款。 1980 年卫生和人类服务部(HHS)再次宣布试行另一战略。联邦登记簿的一项未执行的 老条款被颁布执行,即医保第二部分
7、所涉及的服务内容必须由医院的医生个人提供，如果不 是的话，根据医保第一部分“合理花费”的要求（同第二部分中“合理收费”的规定相反） ， 这些服务可以得到补偿。CAP 声称后续费用的减少可能会影响许多实验室的服务。CAP 针 对 HCFA 的通知向美国 Arkansas 街区法庭提起诉讼并获胜。预算调节法案精编（预算调节法案精编（OBRA）19861996 OBRA 86 如果医院用非医院内部的实验室对门诊病人进行检测，则医院必须开具服务项 目的医保帐单，实验室也只能从医院那里得到补偿。这就是说，医院在这种情况 下必须做自己的财政仲裁人。 OBRA 87 对于在费用列表检测中故意减少医保利润的实
8、验室或医生，该法案赋予卫生与 人类服务部对他们实施制裁的权利。本法案还取消了原来为平衡医院门诊部门， 包括实验室的资本所设的返还津贴，并将实验室医保的补偿从总费用列表的全国 平均值的 155降到了 100。 OBRA 89 OBRA 89 将实验室医保的补偿从总费用列表的全国平均值的 100降到了 93并要求所有参加医保项目的实验室都必须遵守 1988 年临床实验室改进修正案 (CLIA)。它首次规定可为预防性的实验室服务提供医保经费（如每三年进行一 次 Pap 涂片筛查） ，它还有一条规定禁止了向医生开设的实验室进行个人举荐 （完全个人举荐禁令） 。这主要是由于国会认为医生开设的实验室已经过
9、度使用 了，这种观点基于国家统计局对医生开设和非医生开设的实验室的利用率和费 用比的一份统计报告。特例则有详细说明（比如“安全劳动”规定） 。 OBRA 90 此法案将实验室医保的补偿从总费用列表的全国平均值的 93降到了 88。所有的实验室，包括医生办公室的实验室都必须服从托管的医保任务的安排。此 法案重新规定如果一个实验室（在实验室内）没有完成它所要完成的检测的 70，那么它就不是真正的实验室。它还建立了一个“72 小时规则” ，即医保病人在 医院登记后的三天内，他可享受的所有医保服务（包括实验室）都包括在医院 的预付款系统的补偿中。OBRA 90 还要求所有提供医保服务项目的机构都必 须
10、向 HHS 报告它们的所有制结构，以及包括折旧、税收、保险以及固定和流动 设备等的类似费用。OBRA 93 OBRA 93 将用三年时间按照下表计划逐步将实验室医保的补偿从总费用列表的全国平均值的 88降到 76： 199484 199580 199676OBRA 93 还冻结了将在 1994 和 1995 年进行更新的年度消费者价格索引。HCFA 在医保最早以社会保障法案的修改条款通过的时候，它是归属于联邦福利项目中的。 1977 年，HEW 部长 Joseph Califano 建议成立卫生金融管理局，以此作为一种统一管理医 疗保险和医疗补助的机构，所以 HCFA 成立了。 HCFA 也是
11、铲除欺诈舞弊的机构，总检查官办公室(OIG)就是为协助 HCFA 进行这一 活动而设的。1978 年，执行 1972 年医保修正案的规章正式颁布，它包括了一个 12 项实验 室检测项目的清单，对它们的补偿被设为“最低费用” ，占同一区域中总费用的 25，而 且需由 HCFA 和 OIG 执行这些规章。 到 1979 年，HCFA 也在 1967 年临床实验室改进修正案（CLIA 67）的规定下对在州 之间从事商业活动的实验室的资格进行管理。管理局开始执行实验室监督，而这一工作原 先是由 CDC 负责的。 然后，OIG 开始关注不同市场上的价格情况。几年后，HCFA 已拥有了多种压低实验 室检测
12、成本的办法，包括国家指导费用列表，对为实验室服务提供医保支持的合同进行竞 争性招标的指导计划以及按照病人的诊断确定实验室补偿比率的预期指导付款系统。 对于那些不服从 OIG 规定的实验室，HCFA 开始强制其执行 CLIA 的规定。协议解决 可使有问题的实验室不必公开承认所有错误，但如再次犯相同的错误，出于防备权，实验 室在一段时间内会被处罚款。协议解决中还规定实验室执照的终止期限内，实验室仍有义 务向其员工支付报酬，并禁止在终止期内雇佣新员工。 在贯彻执行针对享有医保补助的卫生服务机构的国会立法方面 HCFA 同样也起到了一 定的作用。比如，1983 年的赤字缩减法案就强制执行受保人的提前支
13、付系统；作为系统的 一部分，HCFA 贯彻了一项新的法案，要求医生按照已编辑号码的“相关诊断类别 （DRGs） ”的许可诊断项目作为检测编码。作为一种研发工具，DRGs 于 1981 年在耶鲁大 学首次被开发出来，它是根据所接受的医护类型、住院时间的长短和服务的全面性所设计 的，编码用于区分医院统计目的和计划的认可性。每一个诊断和程序均按照国际疾病分类 第九版临床修正（ICD-9）进行编码。DRGs 出台一年后，美国政府根据 1984 年的赤字缩减法案再次增加了资金。国会立 法批准了一个先期付款系统（PPS）以设立医院医保病人的预定价格。依据器官系统和疾 病的病因，DRG 系统由 23 个主要
14、的诊断类别组成，467 个 DRGs 的每一个都可得到补偿。 每个 DRG 的住院时间不会有统计上的不同。医院可以通过减少每个病人的住院时间来获 取更多的收益，而实验室则纷纷设立医院实验室的分支项目来增补它们日渐减少的医保收 入，独立实验室也提高了检测的利用率。 自 DRGs 之后，1985 年又出台了平衡预算和紧急赤字控制法案（Gramm-Rudman- Hollings bill） ，它规定当预算缩减的目标没有达到时，总统可发布命令自动缩减国会预算。 由于提前报告了欺诈舞弊行为，实验室的费用较易达到目标。所以，从 80 年代末到 90 年代，总统与国会之间的预算调和都是通过逐渐加大对实验室
15、服务的联邦补偿的缩减程 度而实现的（参见“1986 至 1996 年预算调和法案精选” ） 。这些精选集通常还包括其它一 些实验室补偿的限制条款。由于 HCFA 一直在探询新的巩固医保补偿政策的办法，所以一时间联邦政府对实验室 的调查并不会松懈。现在“服从计划”已经成了所有实验室中心操作程序的常规组成。管理控制管理控制 自从医保和医疗补贴项目实施以来，管理控制的工作就一直在进行着。为使医疗卫生 管理工作为提供这些服务的人员创造更多便利，政府金融机构规定投资人员不受限制，所 以投资商们开始建立大型的合作企业。许多私人开设的护理中心和医院一般规模较小，由 个人所有并独立经营。医疗卫生管理合作的变革
16、就是从收购这些小型机构开始的，因为它 们已经成为了构筑整体医疗卫生管理链的障碍。 令人不可思议的是，美国政府对医院的管理和对医疗卫生管理支出的控制引发了一场 购并浪潮，使得非赢利和赢利的医疗产业出现了多样化。70 年代早期，以赢利为目的的医 院和护理中心的数目虽然在不断增加，但作为一个整体而言这些机构仍然未能被纳入到医 疗卫生行业中来。然而在 10 年中，与小型的独立诊所、医院和实验室相对应的是，大型医 疗机构已变成了医疗产业联合体的中坚部分。 卫生行业中的五个主要变化显示了它向整体控制的方向发展的趋势： 在所有制形式和控制方式上非赢利的政府组织向赢利性的医疗卫生机构转变。 横向联合独立自主的机构使之成为多能效的医疗卫生管理系统，同时也变更对这些 机构的管理方式，把它们从地区部门转变为区域和国家的医疗卫生企业。 多样化和联合重组把在市场中运作的组织团体集合起来形成更大的联合实体，这通 常发生在控股公司中，有时也出现在多样化的医疗卫生市场中的赢利性和非赢利性子公司。不同类型的医疗卫生机构的
