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1、1 1、病历管理制度、病历管理制度1、病历质量管理：（1）质控依据：2010 年版卫生部病历书写基本规范 ；2010 年浙江省住院病历质量检查评分表 ；2010 年卫生部电子病历基本规范（试行） ；2010 年卫生部和国家中医药管理局中医病历书写基本规范 。 （2）质控方法：1）住院病历：一级质控：由各病区病历质控医师、病历质控护士检查每份出院病历。二级质控：由各病区质控小组检查当月本科室出院病历的 20及运行病历，并将结果报医务科或护理部，各科二级质控情况纳入月医疗质量考评。三级质控：由院三级病历质控小组抽查出院病历的十种重点病例（转院病人；自动出院病人；有并发症的病人；住院超过 30 天者
2、；未愈或未好转出院者；出院不足一个月再次入院者；死亡病人；二次手术病人；术前诊断与术后诊断不符者；出院与入院诊断不符者）的病历，并将检查结果纳入每月的医疗质量考评中。要求各科甲级病历率90，无丙级病历。丙级病历由二位副高以上专家评议后确定。 （甲级病历90 分，乙级 8090 分、丙级90 分每份奖励 10 元年终参加优秀病历奖的评比2）惩罚细则丙级病历：每份扣奖金 100 元，取消科室当月的医疗质量考评奖励；责任医师延迟晋升一年，并在全院予以通报。乙级病历：每份扣奖金 50 元乙级、丙级病历如涉及转科，若某一单科扣分 10 分以上达乙级或丙级的病历责任归该科，每个科室扣分均在 10 分内的分
3、别记分，按比例承担责任。2、病历管理规定（1）病区在床病历管理： 1）患者住院期间的病历由病区护士长负责管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按要求执行。2）住院期间的医疗文件，要求定点存放，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。3）患者不得翻阅病历后自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只须携带病历摘要。4）病房交接报告及医嘱本的保存期限按各医院规定执行，以备查阅。（2）住院病案院内交接与归档：1）出院病案，应于病人出院后 3 个工作日上交到病案室。 （病历消毒和景山院区交通原因均顺延 1 日）2）送交病案科室与接收者应该填写交接签字，
4、无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送交病案科室负责；已签了的，由签字者负责。 3）如病人出院 3 天内病历不能及时归档，由经治医师负责，每延期一天扣除责任人 5 元。4）如病人出院 3 天内病历归档，但病历首页上和病程记录中有关上级医师无签名、或因上级医师签名问题，归档后责任由上级医师负责，每个签名每天扣除责任人 5 元。5）如有特殊情况请及时与病案室联系。6）退改的病历在收到后一周内修改整理上交，逾期未交的责任人，每天扣除责任人 5 元。7）病案室每日将出院病案登记审修归档。 8）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档
5、及管理情况。 9）凡丢失 1 份病案者，当事人赔偿人民币 3000 元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。10）住院归档病历要保存 30 年。3、病历复印程序（1）病历复印时间病历复印时间一般定在星期一至星期五正常上班期间，星期六一般不提供对外复印服务。（2）病历复印地点病历复印地点一律定在病案室，对于还没有出院的不完整病历，必须经过主管医师同意后，由病区派专人与患方一同送至病案室，如果擅自将病历交给病人带出医院，那么一切后果将由病区自行负责。（3）病历复印条件1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明：提供身份证；无身份证者应提供当地派出所法定证明材料。2）申请人为患者代理人的，
6、应当提供患者及其代理人有效身份证明（主要是指身份证或复印件） 、申请人与患者代理关系的法定证明材料（包括出生证、户口簿、当地派出所法定证明材料等）：3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身份证或复印件） 、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（包括出生证、户口簿、当地派出所法定证明材料等） ；4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明（身份证） ，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明（身
7、份证和工作证） ，患者本人或者代理人同意的法定证明材料（主要指委托书） ；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料（主要指委托书） ，合同或者法律另有规定的除外；6）申请人为公检法，应该提供检查机构调阅病历的证明材料、工作人员的身份证明（包括身份证和工作证） ；7）申请人如果是防疫站、计生所等与我院有联系的单位，必须出示复印证明材料、工作人员的身份证明或者由相关科室人员陪同，以确认身份的情况下方可复印；（4）病历复印内容主要复印门诊病历、住院病历首页、大病史、体检记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、
8、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录，除此之外，一律不准复印。（5）病历复印收费根据卫生部的有关规定，根据各地区的情况病历复印要收取相应的工本费。4、病历借阅管理有关规定为了保证原始病历在法律中的地位，保护患者隐私权，避免病历在借阅过程中毁损、遗失，正确履行病历部门的责任和义务，特对病历借阅做出如下规定：（1）医务科、护理部等质量检查、再次住院可在病案室办理相应的借阅手续，将病历借出病案室；（2）如果科室讨论、教学等需要借阅病历，需要科主任或主管科长签字，方可借阅；（3）医务人员科研、论文等需要调阅病历，一律在病历室浏览，不准带出；（4）本院的实习生、进修生若需调阅病历，必须出示带教医师证明，病历一律不准带出病历室；（5）外院实习生、进修生原则上不准浏览我院病历，如果有特殊原因，必须出示相关证明材料和医务科或院长签字；（6）如果有其他用途的病历（包括医疗纠纷） ，原则上一律不准借出病案室，如果非借不可，必须由医务科签字，并规定三天内归还；（7）为了保证病历的安全和摆放准确，借阅病历一律由病案室人员提供，其他人员一律不准擅自进入库房调阅已归档的病历；（8）需要调阅大量病历时，必须根据病历人员的工作进度进行安排，相关人员必须提供直接的联系电话以便通知。本制度制定时间 2010 年 12 月 201205 修改
