《自身免疫性肝病76例回顾性分析与熊去氧胆酸治疗pbc的meta分析任德丽》由会员分享，可在线阅读，更多相关《自身免疫性肝病76例回顾性分析与熊去氧胆酸治疗pbc的meta分析任德丽（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、分类号UDC硕士学位论文密级自身免疫性肝病7 6 例回顾性分析与熊去氧胆酸治疗P B C 的M e t a 分析R e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so f7 6i n p a t i e n t sw i t ha u t o i m m u n el i v e rd i s e a s ea n dM e t a - a n a l y s i so nu r s o d e s o x y c h o l i ca c i df o rp r i m a r yb i l i a r yc i r r h o s i s作者姓名：任德丽学科专业
2、：内科学( 消化)学院( 系、所) ：湘雅医院指导老师：张桂英教授论文答辩日期乒r 2 ，J 谚答辩委员会主席中南大学二O 一二年五月原创性声明P l l l l i l l f l l l l i l f I l J J J l l l J U i l l l I l l l l l l l l l l IY 2 19 9 0 8 2本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的
3、贡献均已在论文中作了明确的说明。作者签名：崆日期挫年月竺日学位论文版权使用授权书本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文。同时授权中国科学技术信息研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库，并通过网络向社会公众提供信息服务。作者虢逝导师签名鹞舻：也年月蛳硕士学位论文中文摘要摘要目的：回顾分析自身免疫性肝炎( A m ) 、原发性胆汁性肝硬化( P B C ) 的临床特点、生化免疫特征及组织学改变，以提高对二者的认识
4、及鉴别；采用M e t a 分析综合评价长期服用熊去氧胆酸治疗P B C 的疗效和安全性。方法：回顾性分析2 0 0 3 年1 0 月- 2 0 1 0 年11 月期间在中南大学湘雅医院住院的自身免疫性肝病( A I L D ) 患者7 6 例，其中A I H4 7 例，P B C2 9 例，分别按2 0 0 2 年美国肝病协会修订的A Z H 诊疗指南和2 0 0 0 年美国肝病协会的P B C 处理指南诊断标准进行诊断。计其临床表现、生化免疫特征、影像学及病理组织学资料，按资料类型统计患者各种临床表现、自身抗体、影像学及组织学特征，计量资料以均数标准差( ；士s ) 表示，两个独立样本进行
5、t 检验：计数资料以例数或百分比表示，两组间比较进行f 检验，P 3 01- 2； 6 0 9 天i2l血清Y 球蛋白或k G 与正常值!i!的比值：；：； 2 0；+ 31肝脏组织学检查：!i界面性肝炎!+ 31 0 1 51+ 11主要为淋巴浆细胞浸润；+ 1i一。一一一+ 。一。+ 一一一。一一一。一一_ 。一。+ ，- 一一_ _ 一+ _ 一一一一一- 一一一一- 一一一一一，。一一一_ - _ 一一，一一；一一- - - 一；，- - 一一一_ 一- 一 l ：8 0 ( 1 ：3 2 0 ，欧蒙)；+ 3；其它改变!- 3il ：8 0 ( 1 ：3 2 0 ，欧蒙)!+ 2i!
6、：1 ：4 0 ( 1 ：1 0 0 ，欧蒙)i+ 1i其它免疫性疾病i+ 2i o 0 5 ) 。图1P B C 和A I H 性别比笋并几I-1 4 一二蒯n1图2 年龄分布正态直方图3 2 临床表现A I H 和P B C 的临床症状缺乏特异性，表现多样化，常见不适症状为乏力占8 0 3 ( 6 1 7 6 ) 、纳差占7 6 3 ( 5 8 7 6 ) 、黄疸占7 8 9 ( 6 0 7 6 ) 、腹胀占4 2 1 ( 3 2 7 6 ) ，皮肤瘙痒占3 0 3 ( 2 3 7 6 ) ，A I H 组常同时多伴有恶心、呕吐等消化道症状。值得重视的是3 2 9 ( 2 5 7 6 )
7、的患者在确诊时己经进展为失代偿期肝硬化，其中A I H 组占2 7 7 ( 1 3 4 7 ) ，P B C 组占4 4 8 ( 1 3 2 9 ) ，由此可见P B C 容易进展至肝硬化。7 6 例A I L D 患者中有9 例合并干燥综合症，3 例合并系统性红斑狼疮，2例合并类风湿性关节炎，1 例合并自身免疫性甲状腺炎，1 例合并溶血性贫血。这些合并症均与自身免疫异常有关，提示A I L D 存在自身免疫易感性。A I H 和P B C 组患者临床特点比较见表2 硕士学位论文第一章表2 A I H 和P B C 的临床特点比较3 3 实验室检查特征3 3 1 生化及免疫学特征两组患者均有不
8、同程度肝功能损害，但各表现不同的特征。A I H 患者A L T 、和A S T 水平不同程度升高，转氨酶轻度升高( 4 5 9 L ) 的患者占2 9 8 ( 1 4 4 7 ) ，高球蛋白血症者( 3 5 9 L ) 占7 2 3 ( 3 4 4 7 ) ，而P B C 分别为3 1 0 ( 9 2 9 ) 、7 2 4 ( 2 1 2 9 ) 。P B C 组I g M 显著高于A I H 组( P 1 5 分) 为1 0 例，可能的诊断( 1 0 。1 5 分) 为3 7例，对于可能的A I H 患者，应密切随访观察病情变化和治疗反应。同时用2 0 0 8年的简化积分系统进行积分时，无
9、确诊病例，2 8 例为可能的A I H ( ，6 分1 ，1 9 例积分达不到诊断标准，这是由于简化积分系统更重视肝活检组织学检查的结果，硕士学位论文第一章组织学检查所占积分比例较传统的更高，而我院肝穿刺活检率相对较低，故应用简化积分系统诊断时敏感性降低，在无禁忌症时，呼吁重视肝活检的进一步开展，这对排除有自身免疫现象的其它疾病有重要意义。而对于P B C 患者而言，肝组织活检并非诊断必须，A M A 阴性且生化检查不典型的患者需要依靠活检确诊，令人欣慰的是，A M A 阳性是诊断P B C 的重要依据，A M A 尤其是A M A M 2 阳性率很高，达9 0 以上1 2 0 1 。因此，对
10、于临床特征不典型的疑难A I H 病例，使用2 0 0 2年传统的评分系统更敏感，可以有效提高诊断率，而2 0 0 8 年的简化标准可以排除一些具有自身免疫现象的其它疾病，当然使用后者评分时，更强调肝活检对于诊断的重要性。除存在绝对禁忌症或严重的伴随疾病，建议所有疑诊的A I H 患者应行肝活检以进一步明确诊断。肝组织病理学检测对A I L D 的诊断、疗效判断和预后评估具有重要意义，本研究肝活检率较低( 1 1 8 ) ，其次可能因为肝活检标本不足，未行炎症活动度及纤维化程度分级，甚是遗憾。A I H 的典型的组织学改变是界面性肝炎( i n t e r f a c eh e p a t i
11、 t i s ) ，即汇管区及汇管区周围炎症，炎症起始于门管区，进而破坏肝界板，然而引起门管周围慢性进行性单个或小簇肝细胞坏死，同时门管区及周围出现淋巴浆细胞浸润，肝细胞玫瑰样花结样是A I H 的又一组织病理学改变。P B C 最主要的组织病理学特点是出现肝内小胆管破坏性肉芽肿性胆管炎伴淋巴细胞浸润，此种形态学改变提示胆管上皮是P B C 免疫攻击的靶目标，受损胆管周围有由上皮样组织细胞和多核巨细胞组成的肉芽肿。P B C 从早期进展至肝硬化，组织学上可以分为4 期：1 期即门管区，特征性改变为门管区肝炎；2 期即门管周围区，特征性表现为门管周围性肝炎；3 期即间隔期，特征性病变为门管区之间
12、的纤维间隔形成；4 期即硬化期，表现为胆汁性肝硬化。1 、2 期常无临床症状，肝活检率低。总的来说，我院的肝活检率相对较低，由于A I L D 原则上是一种排除性诊断，肝穿刺活检病理学检查是诊断的重要组成部分，其一可排除隐匿性病毒性肝炎、脂肪性肝病及遗传代谢性肝病等肝病，其次可以明确组织学分级，为进一步治疗提供依据。美国肝病协会关于肝活检的最近指南认为若无明显禁忌症，A I L D 患者应常规行肝组织活检查【2 1 1 。对于A I L D ，无论是免疫抑制治疗还是U D C A 治疗，均在疾病早期阶段疗效较明显，当疾病进展至肝硬化阶段时，不仅疗效不佳，且激素的副作用也明显加重。因此，A I
13、L D 的早期诊断和治疗是临床上面临的重要课题，值得进一步深入研究。硕士学位论文第一章结论A I H 及P B C 主要累及中老年女性，临床表现缺乏特异性，生化检查主要表现为肝功能异常，可出现包括A N A 在内的多种自身抗体阳性，其中A M A M 2对P B C 的诊断具有较高的敏感性及特异性，诊断需综合临床特点、生化免疫特征、自身抗体及组织学检查的结果进行判断，疑难或非典型病例通过2 0 0 2 年的A I H 诊断积分系统进行诊断。硕士学位论文第二章第二章熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的M e t a 分析前言原发性胆汁性肝硬化( P B C ) 是一种由自身免疫介导的、累及肝内胆管
14、系统的慢性胆汁淤积性疾病，好发于中年女性【2 2 1 ，以肝内进行性非化脓性小胆管破坏伴门静脉炎症和肝纤维化为特征，超过9 5 的P B C 患者出现A M A 阳性，最终可进展至肝硬化及肝衰竭，是目前世界上进行肝移植的主要适应证之一。随着临床对该病认识的提高，报道的确诊例数不断增多，P B C 目前病因不明，起病隐匿，自然病程约为2 0 年，从出现症状到肝衰竭约为1 0 年【2 3 1 ，该病尚不能完全治愈，但是可延缓或阻止病程进展至肝硬化，延长生存期，改善患者生活质量和减少对肝移植的需求，熊去氧胆酸( U D C A ) 是迄今唯一被美国食品及药品管理局( F D A ) 批准用于治疗P
15、B C 的药物，2 0 0 9 年美国肝脏病学会和欧洲肝脏病学会均推荐应用U D C A 治疗P B C 【5 ，2 4 1 ，推荐剂量为1 3 1 5 m g k g d - 1 , 需要长期乃至终身服用。U D C A 是一种非细胞毒性的亲水性胆汁酸，可以拮抗疏水性I L 日# t 酸的细胞毒性作用、促进内源性胆汁酸的排泌，抑制肝细胞和胆管细胞凋亡，还可以发挥免疫调节作用【2 5 1 。不少研究发现U D C A 可以有效改善P B C 的血清生化指标，但对于是否可以有效改善临床症状、并发症，延缓疾病进展，减少疾病相关死亡率以及肝移植需求尚存在争议【2 6 ，2 7 1 ，C o m b
16、e sB 等研究【2 8 1 发现U D C A 不能降低P B C 患者的死亡率或减少对肝移植的需求，多数是因为随访时间较短( 2 0 m g & g d 1 )予以排除。1 4硕士学位论文第二章2 6 测量指标1 ) 主要测量指标：P B C 患者死亡率、肝移植率，P B C 患者死亡和或肝移植率，肝脏失代偿发生率。2 ) 次要测量指标：瘙痒症状改善、疲劳症状改善、生化指标改善、组织学改善及不良反应。3 资料检索3 1 检索词英文检索词：u r s o d e o x y c h o l i ca c i d ，p r i m a r yb i l i a r yc i r r h o s i s ，r a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a l
