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1、 呼吸系统疾病病人护理第一节 呼吸系统相关知识要点一、解剖、生理、病理要点二、常见症状护理要点咽 喉 气管支气管呼吸道呼吸道肺通气、清洁通气、清洁 、温暖、湿、温暖、湿 润空气润空气气体交换气体交换 的主要部分的主要部分鼻腔一、解剖、生理、病理要点呼吸系统作用：摄取氧气，排出二氧化碳，确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定。呼 吸 呼 气 吸 气 患者男，20岁。3天前因淋雨受凉后，出现噩寒、发 热，体温达39 -40，并有右胸痛，放射到上腹痛， 咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽，痰少，咯铁锈色痰， 同时伴有气促，为明确诊断而急诊入院。体格检查 ：体温39，脉搏110次/min，呼吸24次/min，
2、血 压110/75mmHg。神志清楚，急性病容，呼吸略促 ，口唇轻度紫绀，口角和鼻周可见单纯性疱疹。右 胸叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心音纯， 心律规整，心率110次min。腹软，上腹部轻度压 痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。二、常见症状护理要点（一）（一） 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰（二）（二） 咯血咯血（三）（三） 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（四）（四） 胸痛胸痛二、常见症状护理要点(一）咳嗽、咳痰 （1）了解病史（2）观察咳嗽咳痰特点：咳嗽的性质、音色、节律， 痰的色、质、量、气味、是否容易咳出请思考：痰液颜色、气味与疾病的关系？请思考：痰液颜色、气味与疾病的关系？1.护理评估急性
3、刺激性干咳上感 咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支 咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩 、肺脓肿 咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎 咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎 咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿 咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿（3）了解伴随症状和体征：与体位关系，有无发热、胸痛、呼吸困难、啰音等。 （4）了解治疗及相关检查情况：用了哪些祛痰、镇咳药物（5）了解病人心理状态（1）清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液粘稠、 疲乏、胸痛、意识障碍有关。 （2）有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有关。请思考：如何对有咳嗽、咳痰症状 的病人进行护理？2.护理诊
4、断u生活护理 （1）环境:提供整洁、舒适环境，减少不良刺激。保 持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（1820 ）和湿度（50%60%），以充分发挥呼吸道的自然 防御功能。（2）避免诱因:注意保暖,避免尘埃与烟雾等刺激，避 免剧烈运动、进出空气污染的公共场所等。（3）休息：协助病人取屈膝侧卧并经常变换体位， 使痰液松脱易于排出。（4）饮食护理：高蛋白、高营养、高维生素、易消 化清淡饮食。情况允许者，多饮水，每日饮水量应 保持在1500ml左右，以湿化痰液。 3.护理措施u病情观察：注意记录痰液的量、颜色和性质 。 u痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效 控制或感染加重的客观指标。 u用药护理
5、（1）遵医嘱给予抗生素（痰培养+药敏试验） 如：溶血性链球菌、肺炎链球菌感染可选择青 霉素、氨苄西林等。 （2）镇咳药：复方甘草合剂、氯化铵。痰液粘 稠不易咳出时，用生理盐水或低渗盐水加入 药物雾化吸入，稀释痰液、湿润呼吸道，有 利于排痰。剧烈干咳时可选用喷托维林、可 待因。 对症护理：（1）指导病人深呼吸 有效咳嗽 适用于神志清醒能配 合的病人。 每24h进行数次随 意的深呼吸，吸气后 屏气片刻，然后连续 咳嗽数次，使痰到咽 部附近，再用力咳嗽 将痰排出。（2）拍背和胸壁振荡 适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病 人。 拍背方法：病人取侧卧位，操作者两手手指 指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量
6、，从肺底 由外向内、由下向上，迅速有规律叩拍背部 ，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击 13min，注意避开脊柱。 指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下 ，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分 泌物松脱，易于痰液排出。为卧床病人拍背：（3）湿化呼吸道l适用于痰液黏稠而不易咳出者。 l常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药 液变成细微的气雾，由呼吸道吸入。 l在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液； 若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激 素类效果更佳。（4）体位引流 n适用于痰液较多的病人，如支气管扩张、肺 脓肿等疾病。 n利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出 体外。 n方法：病变部位或痰
7、液潴留部位在上，引流 支气管开口向下，引流时间每次1530min， 每日23次，宜在早上起床后或睡前进行， 不宜在饭后。 n大咯血者和严重心血管疾病禁忌。（5）机械吸痰：n适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的 病人。n在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管 插管或气管切开处进行负压吸痰。注意： 在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边 提，每次吸痰不超过10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧含量。机械吸痰：心理护理与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情 绪，使其身心舒适。（二） 咯 血 （1）了解病史（2）了解咯血量、色、性状小量咯血：100ml/d中等量咯血：100ml500ml/d大量
8、咯血：500ml/d或300毫升/次1.护理评估鼻出血 呕血 咯血 病史 鼻病史，或全身性 疾病史 胃病或肝病史 呼吸道或心脏病史 先兆症状 鼻部热胀感，或鼻 腔异物感 上腹疼痛，恶心呕吐 咳嗽胸闷、喉痒感 排出形式 多从前鼻孔溢出， 剧烈时常从口鼻涌 出 呕出，也可呈喷射状，或 从口鼻中涌出 咳出，凶猛时亦可 从口鼻涌出 血液性状 鲜红色，一般无混 杂物，有时可混有 鼻涕或痰液 胃或十二指肠性呕血多为 咖啡样或棕褐色，常混有 食物残渣和胃液，常呈酸 性；食管性呕血则为鲜红 或暗红色 暗红至鲜红色，混 有气泡或痰液，常 呈碱性 后续症状 数日内可有鼻涕中 带血丝 血便 可持续数日痰中带 血检查
9、 鼻前部出血易发现 ；鼻后部后鼻镜检 查 肺部检查 支气管镜检查急诊纤维胃镜、X 线钡餐 （3）观察病人的生命体征，及时发现窒息（4）了解治疗及相关检查情况（5）了解病人心理状态思考： 如何及时发现病人窒息征兆？窒息先兆：胸闷、气憋，唇甲发绀，面色苍白， 冷汗，烦躁等。（1）有窒息的危险 与意识障碍、大量咯血 引起气道阻塞等有关（2）有感染的危险 与血液潴留在支气管内有关2.护理诊断（1）休息与体位小量咯血：静卧休息大量咯血：绝对卧床休息。协助病人平卧位， 头偏一侧（2）避免用力排便，稳定病人情绪。 3.护理措施（3）保持清洁舒适:及时为病人漱口，擦净血迹（4）病情观察:观察生命体征、意识、瞳
10、孔、咯血特点，注意有无窒息先兆。（5）预防窒息 告知病人咯血时不能屏气，保持呼吸道通畅 ，备好抢救药品及物品(吸引器，气管插管等急 救物品）。1）及时清除呼吸道内积血立即取头低足高俯卧位轻拍背部促进病人将积血 咯出迅速鼻导管吸痰，或气管 插管或气管镜直视下吸痰（6）窒息抢救护理2）高流量吸氧3）建立静脉通道，遵医嘱用药（止血、镇静、止咳） 4）稳定病人情绪注意：注意：大咯血使用垂体后叶素时，大咯血使用垂体后叶素时， 要控制滴速；高血压，冠心病，要控制滴速；高血压，冠心病， 心衰和孕妇禁用心衰和孕妇禁用（6）窒息抢救护理5）密切观察病情，警惕再次窒息：观察病人 的生命体征，咯血的量、色、性质及出
11、血 速度等。6）必要时配血、输血（6）窒息抢救护理心理护理床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。（三） 胸 痛 （1）了解病史（2）了解胸痛部位、性质、程度、持续时间等（3）观察伴随症状和体征：是否伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、休克等不适。 1.护理评估（4）了解治疗及相关检查情况：如用镇痛药情况、胸片、痰液情况。（5）了解病人心理状态1.护理评估2.护理诊断（1）疼痛 与胸壁病变、胸腔内脏器疾病有关（2）焦虑 与担心疾病预后有关3.护理措施（1）休息与体位：取合适体位，保证病人良好 的休息。（2）稳定病人情绪（3）指导缓解疼痛方法：取患侧卧位，缓解疼 痛；因胸部活动引起剧烈疼痛者，可
12、在呼气末用 15cm宽胶布固定胸廓，以减低呼吸运动幅度，缓 解疼痛；遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。（4）心理护理：及时向病人解释胸痛原因及护 理措施，取得病人信任，配合治疗。（四）肺源性呼吸困难 （1）病史（2）呼吸困难特点：起病情况、类型 、呼吸频率、深度和节律的变化。评估呼吸困难和缺氧的程度，了解伴随症状请思考：肺原性呼吸困难的类型及病因1.护理评估分类 吸气性呼吸困难：以吸气时困难显著，重 者三凹征。 呼气性呼吸困难：以呼气明显费力，伴哮 鸣音。 混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力， 伴呼吸音的异常。n评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与 活动关系可分为:度：日常活动不受限制，中、重度
13、体力劳动 时出现气促.度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登 高或上台阶出现气促.度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼 吸困难.度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难 ，步行中需要休息.度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出 活动.（3）治疗及相关检查情况：使用抗生素、祛痰药情况，胸片、痰液检查、动脉血气分析情况（5）病人心理状态、睡眠情况（1）气体交换受损 与肺部病变使呼吸面积减 少，支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关。（2）低效性呼吸形态 与支气管平滑肌痉挛使气 道狭窄有关。2.护理诊断（1）休息与环境采取合适的体位,如半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，方便病人休息（2）协助病人排
14、痰保持呼吸道通畅3.护理措施（3 3）按医嘱正确氧疗）按医嘱正确氧疗 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（24L/min）、浓度（29%37%）给氧。 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（46L/min）、高浓度（45%53%）给氧。3.护理措施（3 3）按医嘱正确氧疗）按医嘱正确氧疗 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）：可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（12L/min）低浓度（25%29%）给氧3.护理措施（4）及时观察氧疗疗效：及时调整吸氧浓度和 流量（5）注意湿化氧气：定时更换消毒吸氧装置，防治交叉感染3.护理措施课堂小结1. 呼
15、吸系统常见症状有：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛2. 呼吸系统症状的主要护理措施有：（1）促进排痰护理、保持呼吸道通畅（2）窒息抢救护理（3）正确实施氧疗等达标测评1. 对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜B.咳脓痰者注意口腔护理C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化 吸入D.痰多可在饭后行体位引流E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背2. 大咯血窒息病人，应立即采取A.头低脚高位 B.半卧位C.平卧位D.坐位E.健侧卧位3. 机械吸痰不适宜用于 A. 剧烈咳嗽者B. 气管切开者C. 气管插管者D. 咳嗽反射消失者E. 昏迷者4. 肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅 ，应采用A. 健侧卧位B. 半卧位C. 患侧卧位D. 头低脚高位E. 平卧位、头偏向一侧5. 大咯血窒息处理，首先A. 加压吸氧B. 输血C. 注射止血剂D. 清除口腔内血块E. 进行人工呼吸6. 肺炎球菌肺炎剧烈胸痛者宜取 A. 平卧位B. 半卧位C. 坐位D. 患侧卧位E. 健侧卧位7. 【多选题】呼气性呼吸困难主要见于A. 喉头水肿B. 支气管哮喘C. 肺炎D. 肺气肿E. 胸腔积液思考题1.协助病人采取有效排痰的方法有哪些？答：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽。（2）拍背和胸壁振荡。（3）湿化呼吸道。（4）体位引流。（5）机械吸痰。2.呼吸困难程度如何分级？ 答：依据呼吸
