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1、脑血管病伴发精神障碍 (mental disorders due to cerebral vascular disease)概述(outline)病因和发病机制(etiology andpathogenesy)卒中后精神障碍的临床类型( clinical types of post-stroke mental disorder)概述 卒中后精神障碍是指通常在多 次卒中后迅速发生的精神障碍 ，个别病例其精神症状可由一 次大量脑出血所致（中华神经 精神科学会分类与诊断标准工 作委员会，1989）。病因和发病机制 卒中后脑损伤的直接作用 卒中后产生的心理反应卒中后脑损伤的直接作用1、边缘系统(lim
2、bic system)2 、额叶(frontal lobe)3 、颞叶(temporal lobe) 4 、顶叶(parietal lobe) 5 、多病灶(multifocus )卒中后产生的心理反应1 、家庭、社会、生理等多种影响 导致病后生理、心理平衡失调。 2 、社会支持和家庭关系等，对卒 中后精神障碍的发生起着催化剂作 用。卒中后精神障碍的临床类型卒中后认知功能损害(post-stroke cognitive impairment)器质性人格障碍(organic personality disorder) 血管性痴呆(vascular dementia)卒中后抑郁(post-stro
3、ke depression)卒中后精神病(post-stroke psychiatric)卒中后认知功能损害 卒中后认知功能障碍发病率高Schmidt等报道急性缺血性幕上卒中后1月 时认 知障碍的发生率为61，6个月时仍 有37患者遗留认知缺损。Tatemichi等 的研究表明，急性缺血性脑卒中后3个月 认知障碍的发生率为263%。而在他随 后的研究中，应用较详细 的神经心理学 测试 ，有35.2%患者存在较明显的认知障 碍。卒中后认知功能损害认知功能障碍是卒中的不利预后因素(1)除了运动、感觉等生理功能外， 认知功能也是预测卒中治疗与康复效 果的重要因素。 (2) 认知障碍具有重要的功能后果
4、。 即影响功能恢复 卒中后认知功能损害认知功能的评估在脑卒中预后预测 中具有重要作用早期认认知检查检查 的目的： （1）确定有无认知功能障碍； （2）确定认知综合征的特点； （3）协助病变的定位； （4）指导认 知训练 及疗效观察； （5）预测 功能的预后；卒中后认知功能损害卒中后认知功能障碍的很多危险因 素人口统计学 老年、种族（亚裔）、性别（男性） 、教育程 度低、农村地区 致动脉粥样硬化因素 高血压、吸烟、心脏病、 糖尿病、高脂血症、颈动脉杂音、绝经且未应 用雌激素替代治疗 非致动脉粥样硬化因素 遗传、凝血功能改变、酗 酒、应用阿司匹林、精神紧张、职业病（接触 杀虫剂、除草剂、液体塑料或
5、橡胶）、社会经 济因素（蓝领） 卒中相关因素 脑组织损伤体积、梗塞部位和数量卒中后认知功能损害 在VaD之前存在认知功能障碍的过渡阶段，理 由如下：由于脑血管疾病在产生痴呆之前已经存在数 年，而卒中可能只是脑血管病变发展过程中的 一个终点事件，并非导致痴呆的唯一因素；发生在脑血管的细小变化会引起脑部血液循 环的改变，从而可能在达到痴呆诊断标准之前 数年就已经对认知功能产生了负面影响；在阿尔茨海默病（AD）和VaD早期阶段，认知 功能障碍的特点极为相似，而AD存在一个临床 前过渡阶段轻度认知功能障碍。卒中后认知功能损害卒中与血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍（VCI）的概念： 即由血管性脑组
6、织损伤引起的各种认知功 能障碍，既包括VaD患者，也包括未达到 痴呆诊断标准的认知功能障碍患者。这些理论的发展与研究进展强调早 期干预的重要性。卒中后认知功能损害常用的认知评定量表经典的认知评估工具： uWechsler成人智力量表、uLuria-Nehraska（LNB）神经心理 成套测试uHalstead-Reitan（HR）神经心理成 套测试，卒中后认知功能损害常用的认知评定量表(2)u临床上目前用于脑卒中患者的认知功能评定量 表： 智能状态问卷（MSQ）： (2) 简易精神状态速检表（MMSE）： （3）智力状态简短测试（STMS）： （4）长谷川式简易智能量表（HDS）及其修 订版（
7、HDSR）、老年能力筛选量表（ CCSE）、老年认知评价问卷（ECAQ）等卒中后认知功能损害常用的认知评定量表(3)u第2代认知筛选量表（1）神经行为认知状态检查表（NCSB ）：（2）卒中患者智能状态检查（SUMSE） ：卒中后认知功能损害 常用的认知评定量表(4)目前，己有一些康复机构建立了计算机参与 的认知功能检测系统，检测成绩较少受外界 环境的形晌，使评估更为方便可靠。利用微 机进行认知功能评估是神经心理学发展的一 种新趋势。器质性人格障碍 脑血管病患者常常会出现与发病前 完全不同的性格特征：部分人表现：个性和人格改变，多数表 现为自私、主观，或急躁易怒、不理智 ，或焦虑、多疑、急躁、
8、妄想、抑郁、 强哭强笑等。另部分人表现：为性格孤僻，以自我为 中心，对周围事物不感兴趣，缺乏热情 ，与发病前相比判若两人。亦可出现性 格、行为的改变，使家人难以理解。脑血管性痴呆 脑血管性痴呆(Cerebral-Vascuar Dementia VaD是引起老年期痴呆的第二病 因，在痴呆中占10%50%。根据Babra等 的研究，卒中后3个月大约有30%的患者发 生痴呆。一次卒中发作会使痴呆发生的危险性 增加4-12倍。脑血管性痴呆有关的病理生理机制 局灶性缺血性损害: 白质病变: 其它与缺血有关的因子:不完全性缺血 性坏死及梗死灶周围组织的病理改变 功能因素:梗死产生的局部和远处的功 能损害
9、脑血管性痴呆的神经病理研究 灌流分界区梗死 腔隙性梗死 颗粒状萎缩 皮质下白质脑病 不完全性梗死性坏死和神经胶质细胞的 增生 血管损害的类型脑血管性痴呆的分类 按神经病理分类为： 多发性脑梗死性痴呆(MID) 关键性梗死性痴呆 小血管性痴呆 低血氧-低灌流性痴呆 出血性痴呆 按研究目的进行的分类: l皮质性脑血管性痴呆l皮质下脑血管性痴呆l丘脑痴呆。血管性痴呆临床表现早期表现为类似神经衰弱症状。情感脆弱也是早期常见症状。随后出现近记忆障碍，尤以人名及数字的记忆 缺 损为著。晚期出现强制性哭笑，情感淡漠及 痴呆等。在卒中发作后或疾病晚期、痴呆严重时可出现 人格改变,患者变得自私、挥霍、幼稚、懒散
10、、 性欲亢进，甚至出现违纪行为等。病程常呈现跳跃性加剧和不完全缓慢的波动 性特点。脑血管性痴呆的诊断 脑血管性痴呆诊断的最基本要素： 痴呆症状；病史，临床检查和脑影像 学检查证实有脑血管疾病；两者必须 有相关性。突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑 影像学检查可证实的脑血管病应看作患 者发生过卒中。脑影像学检查在脑血管性痴呆诊断中的 应用虽然对脑血管性痴呆来说，还没有具 有诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查 结果，但如CT或MRI检查无脑血管病发 现，则基本上否定脑血管性痴呆的诊断 ，成为AD和脑血管性痴呆鉴别的有力依 据。作为考虑诊断脑血管性痴呆的依据 ，脑影像学检查显示的局部解剖结构的 损害
11、及严重度至少达到一定的标准。脑血管性痴呆的诊断标准NINDS-AIREN对脑血管性痴呆的诊断分为3个等级： 可考虑(possible) 可能(probable) 肯定(definite)脑血管性痴呆的诊断标准 临床诊断可能(probable) 脑血管性痴呆的标准: (1)痴呆: 认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项 或二项以上认知领域内的功能损害(定向、注意力、语 言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能)。这 些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中 所致的躯体障碍引起。 (2)脑血管病: 常有高血压和躯体其他部位动脉硬化的证据 ，有反复发作的短暂脑供血不足或卒中史；神经病学
12、检 查有局灶性体征，与卒中一致(不管有无卒中史)；脑部 影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，以及 广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。脑血管性痴呆的诊断标准(3)以上两个疾病诊断具相关性。至少有下列1个或1 个以上的表现：痴呆表现发生在卒中后3个月； 有突发的认知功能恶化，或波动性、阶段性进展的认 知功能缺损。 可考虑(possible) 脑血管性痴呆：存在痴呆并有局灶性神经体征，但脑影像 学检查上没有脑血管病的发现；或痴呆和卒 中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有脑血 管病的存在，但缓慢起病，病程特征不符(没 有平台期及改善期)。脑血管性痴呆的诊断标准肯定脑血管性痴呆的诊断
13、标准： (1)临床上符合可能(probably) 脑血管性痴呆 ； (2)组织病理学检查(活检或尸解)证实血管性痴 呆； (3)没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老 年斑； (4)没有其它引起痴呆的临床和病理的疾病。脑血管性痴呆的诊断标准排除脑血管性痴呆诊断的特征有： (1)早期表现为记忆缺损，渐进性加重，同时伴 其它认知功能的损害如语言(经皮层的感觉性 失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认)方面 的损害，且没有相关的脑影像学检查上的局 灶性损害； (2)除认知功能损害外，没有局灶性神经体征； (3)脑CT或MRI上无血管性病损。卒中后抑郁（PSD） 脑卒中后抑郁障碍的定义脑卒中患者除偏瘫
14、外，出现不同程度的认 知和语言功能障碍，并产生一系列情感行为 的变化，其中抑郁障碍是脑卒中后最常见的 心理障碍，称之为脑卒中后抑郁。抑郁的出 现不仅影响患者的生活质量，在一定程度上 影响脑卒中患者的肢体功能和社会生活能力 的恢复。 脑卒中后抑郁的发病机制卒中后抑郁的发病机制尚不明，目前认为有三种 :u抑郁症状是脑部病变的直接结果，大多数学者认 为大脑损伤的不对称性对卒中后抑郁的发生有影 响；u患者对身体瘫痪等的心理因素是刺激抑郁发生的 原因；u卒中诱发内源性抑郁。 目前主要有两种学说：u生物学基础:原发性内源性机制学说u心理学机制: 反应性机制学说生物学基础 一、 即“原发性内源性机制”学说：
15、卒中后抑 郁可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色 胺之间的平衡失调有关，有关抑郁症的生化病 理机制中5-HT能低下学说是较公认的学说。 二、有研究认为卒中后抑郁症的发病机制为卒中 病灶本身及其介导的多元性损害因素波及脑内 含5-HT和NE能神经组织的解剖基础和生化代谢 ，而致神经递质5-HT和肾上腺能激素大量释放 ，后继再摄取、合成等代谢障碍并耗竭，继而 转入抑郁状态。心理学机制即“反应性机制”学说：家庭、社会、 生理等多种影响导致病后生理、心理平 衡失调。流行病学研究表明，PSD发生 率最高时并非在卒中的急性期，亦支持 此观点。卒中后抑郁相关因素PSD与年龄、性别、病前性格、适应状态 及
16、病前知识水平的关 PSD与受损部位、发病次数、卒中性质及 病程的关系 PSD与神经功能缺损程度及认知功能障碍 的关系 PSD与社会支持及日常生活活动能力的关 系 其它相关因素:遗传因素 ,吸烟、饮酒卒中后抑郁的临床表现u主要表现为1）情绪的控制能力差，常常情绪外 露，抑郁以轻中度为主 ，以自我为中心，行为 表现为惰性较强，意志力减退 。2）焦虑、躯 体化、易动感情、易激惹症状则较明显，无负 罪感，自杀者少。3）抑郁情绪晨轻夜重者较多 ，晨重夜轻较少； u脑动脉硬化致精神障碍的特点：情绪的突然 变化患者表现明显的焦虑，出现睡眠障碍 患者对治疗缺乏信心，甚至拒绝治疗 患者遇 亲人探视时更加情绪激动 患者突然出现对功 能训练的拒绝和不合作，甚至拒绝
