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1、脑血管病伴发精神障碍 (mental disorders due to cerebral vascular disease)概述(outline)病因和发病机制(etiology andpathogenesy)卒中后精神障碍的临床类型( clinical types of post-stroke mental disorder)概述 卒中后精神障碍是指通常在多 次卒中后迅速发生的精神障碍 ,个别病例其精神症状可由一 次大量脑出血所致(中华神经 精神科学会分类与诊断标准工 作委员会,1989)。病因和发病机制 卒中后脑损伤的直接作用 卒中后产生的心理反应卒中后脑损伤的直接作用1、边缘系统(lim
2、bic system)2 、额叶(frontal lobe)3 、颞叶(temporal lobe) 4 、顶叶(parietal lobe) 5 、多病灶(multifocus )卒中后产生的心理反应1 、家庭、社会、生理等多种影响 导致病后生理、心理平衡失调。 2 、社会支持和家庭关系等,对卒 中后精神障碍的发生起着催化剂作 用。卒中后精神障碍的临床类型卒中后认知功能损害(post-stroke cognitive impairment)器质性人格障碍(organic personality disorder) 血管性痴呆(vascular dementia)卒中后抑郁(post-stro
3、ke depression)卒中后精神病(post-stroke psychiatric)卒中后认知功能损害 卒中后认知功能障碍发病率高Schmidt等报道急性缺血性幕上卒中后1月 时认 知障碍的发生率为61,6个月时仍 有37患者遗留认知缺损。Tatemichi等 的研究表明,急性缺血性脑卒中后3个月 认知障碍的发生率为263%。而在他随 后的研究中,应用较详细 的神经心理学 测试 ,有35.2%患者存在较明显的认知障 碍。卒中后认知功能损害认知功能障碍是卒中的不利预后因素(1)除了运动、感觉等生理功能外, 认知功能也是预测卒中治疗与康复效 果的重要因素。 (2) 认知障碍具有重要的功能后果
4、。 即影响功能恢复 卒中后认知功能损害认知功能的评估在脑卒中预后预测 中具有重要作用早期认认知检查检查 的目的: (1)确定有无认知功能障碍; (2)确定认知综合征的特点; (3)协助病变的定位; (4)指导认 知训练 及疗效观察; (5)预测 功能的预后;卒中后认知功能损害卒中后认知功能障碍的很多危险因 素人口统计学 老年、种族(亚裔)、性别(男性) 、教育程 度低、农村地区 致动脉粥样硬化因素 高血压、吸烟、心脏病、 糖尿病、高脂血症、颈动脉杂音、绝经且未应 用雌激素替代治疗 非致动脉粥样硬化因素 遗传、凝血功能改变、酗 酒、应用阿司匹林、精神紧张、职业病(接触 杀虫剂、除草剂、液体塑料或
5、橡胶)、社会经 济因素(蓝领) 卒中相关因素 脑组织损伤体积、梗塞部位和数量卒中后认知功能损害 在VaD之前存在认知功能障碍的过渡阶段,理 由如下:由于脑血管疾病在产生痴呆之前已经存在数 年,而卒中可能只是脑血管病变发展过程中的 一个终点事件,并非导致痴呆的唯一因素;发生在脑血管的细小变化会引起脑部血液循 环的改变,从而可能在达到痴呆诊断标准之前 数年就已经对认知功能产生了负面影响;在阿尔茨海默病(AD)和VaD早期阶段,认知 功能障碍的特点极为相似,而AD存在一个临床 前过渡阶段轻度认知功能障碍。卒中后认知功能损害卒中与血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍(VCI)的概念: 即由血管性脑组
6、织损伤引起的各种认知功 能障碍,既包括VaD患者,也包括未达到 痴呆诊断标准的认知功能障碍患者。这些理论的发展与研究进展强调早 期干预的重要性。卒中后认知功能损害常用的认知评定量表经典的认知评估工具: uWechsler成人智力量表、uLuria-Nehraska(LNB)神经心理 成套测试uHalstead-Reitan(HR)神经心理成 套测试,卒中后认知功能损害常用的认知评定量表(2)u临床上目前用于脑卒中患者的认知功能评定量 表: 智能状态问卷(MSQ): (2) 简易精神状态速检表(MMSE): (3)智力状态简短测试(STMS): (4)长谷川式简易智能量表(HDS)及其修 订版(
7、HDSR)、老年能力筛选量表( CCSE)、老年认知评价问卷(ECAQ)等卒中后认知功能损害常用的认知评定量表(3)u第2代认知筛选量表(1)神经行为认知状态检查表(NCSB ):(2)卒中患者智能状态检查(SUMSE) :卒中后认知功能损害 常用的认知评定量表(4)目前,己有一些康复机构建立了计算机参与 的认知功能检测系统,检测成绩较少受外界 环境的形晌,使评估更为方便可靠。利用微 机进行认知功能评估是神经心理学发展的一 种新趋势。器质性人格障碍 脑血管病患者常常会出现与发病前 完全不同的性格特征:部分人表现:个性和人格改变,多数表 现为自私、主观,或急躁易怒、不理智 ,或焦虑、多疑、急躁、
8、妄想、抑郁、 强哭强笑等。另部分人表现:为性格孤僻,以自我为 中心,对周围事物不感兴趣,缺乏热情 ,与发病前相比判若两人。亦可出现性 格、行为的改变,使家人难以理解。脑血管性痴呆 脑血管性痴呆(Cerebral-Vascuar Dementia VaD是引起老年期痴呆的第二病 因,在痴呆中占10%50%。根据Babra等 的研究,卒中后3个月大约有30%的患者发 生痴呆。一次卒中发作会使痴呆发生的危险性 增加4-12倍。脑血管性痴呆有关的病理生理机制 局灶性缺血性损害: 白质病变: 其它与缺血有关的因子:不完全性缺血 性坏死及梗死灶周围组织的病理改变 功能因素:梗死产生的局部和远处的功 能损害
9、脑血管性痴呆的神经病理研究 灌流分界区梗死 腔隙性梗死 颗粒状萎缩 皮质下白质脑病 不完全性梗死性坏死和神经胶质细胞的 增生 血管损害的类型脑血管性痴呆的分类 按神经病理分类为: 多发性脑梗死性痴呆(MID) 关键性梗死性痴呆 小血管性痴呆 低血氧-低灌流性痴呆 出血性痴呆 按研究目的进行的分类: l皮质性脑血管性痴呆l皮质下脑血管性痴呆l丘脑痴呆。血管性痴呆临床表现早期表现为类似神经衰弱症状。情感脆弱也是早期常见症状。随后出现近记忆障碍,尤以人名及数字的记忆 缺 损为著。晚期出现强制性哭笑,情感淡漠及 痴呆等。在卒中发作后或疾病晚期、痴呆严重时可出现 人格改变,患者变得自私、挥霍、幼稚、懒散
10、、 性欲亢进,甚至出现违纪行为等。病程常呈现跳跃性加剧和不完全缓慢的波动 性特点。脑血管性痴呆的诊断 脑血管性痴呆诊断的最基本要素: 痴呆症状;病史,临床检查和脑影像 学检查证实有脑血管疾病;两者必须 有相关性。突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑 影像学检查可证实的脑血管病应看作患 者发生过卒中。脑影像学检查在脑血管性痴呆诊断中的 应用虽然对脑血管性痴呆来说,还没有具 有诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查 结果,但如CT或MRI检查无脑血管病发 现,则基本上否定脑血管性痴呆的诊断 ,成为AD和脑血管性痴呆鉴别的有力依 据。作为考虑诊断脑血管性痴呆的依据 ,脑影像学检查显示的局部解剖结构的 损害
11、及严重度至少达到一定的标准。脑血管性痴呆的诊断标准NINDS-AIREN对脑血管性痴呆的诊断分为3个等级: 可考虑(possible) 可能(probable) 肯定(definite)脑血管性痴呆的诊断标准 临床诊断可能(probable) 脑血管性痴呆的标准: (1)痴呆: 认知功能较以往减退,表现为记忆力损害及二项 或二项以上认知领域内的功能损害(定向、注意力、语 言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能)。这 些功能缺陷足以影响患者日常生活,而不单纯是由卒中 所致的躯体障碍引起。 (2)脑血管病: 常有高血压和躯体其他部位动脉硬化的证据 ,有反复发作的短暂脑供血不足或卒中史;神经病学
12、检 查有局灶性体征,与卒中一致(不管有无卒中史);脑部 影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据,以及 广泛性脑室周围缺血性白质损害,或二者兼有。脑血管性痴呆的诊断标准(3)以上两个疾病诊断具相关性。至少有下列1个或1 个以上的表现:痴呆表现发生在卒中后3个月; 有突发的认知功能恶化,或波动性、阶段性进展的认 知功能缺损。 可考虑(possible) 脑血管性痴呆:存在痴呆并有局灶性神经体征,但脑影像 学检查上没有脑血管病的发现;或痴呆和卒 中之间缺乏明显的短暂的联系;或虽有脑血 管病的存在,但缓慢起病,病程特征不符(没 有平台期及改善期)。脑血管性痴呆的诊断标准肯定脑血管性痴呆的诊断
13、标准: (1)临床上符合可能(probably) 脑血管性痴呆 ; (2)组织病理学检查(活检或尸解)证实血管性痴 呆; (3)没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老 年斑; (4)没有其它引起痴呆的临床和病理的疾病。脑血管性痴呆的诊断标准排除脑血管性痴呆诊断的特征有: (1)早期表现为记忆缺损,渐进性加重,同时伴 其它认知功能的损害如语言(经皮层的感觉性 失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认)方面 的损害,且没有相关的脑影像学检查上的局 灶性损害; (2)除认知功能损害外,没有局灶性神经体征; (3)脑CT或MRI上无血管性病损。卒中后抑郁(PSD) 脑卒中后抑郁障碍的定义脑卒中患者除偏瘫
14、外,出现不同程度的认 知和语言功能障碍,并产生一系列情感行为 的变化,其中抑郁障碍是脑卒中后最常见的 心理障碍,称之为脑卒中后抑郁。抑郁的出 现不仅影响患者的生活质量,在一定程度上 影响脑卒中患者的肢体功能和社会生活能力 的恢复。 脑卒中后抑郁的发病机制卒中后抑郁的发病机制尚不明,目前认为有三种 :u抑郁症状是脑部病变的直接结果,大多数学者认 为大脑损伤的不对称性对卒中后抑郁的发生有影 响;u患者对身体瘫痪等的心理因素是刺激抑郁发生的 原因;u卒中诱发内源性抑郁。 目前主要有两种学说:u生物学基础:原发性内源性机制学说u心理学机制: 反应性机制学说生物学基础 一、 即“原发性内源性机制”学说:
15、卒中后抑 郁可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色 胺之间的平衡失调有关,有关抑郁症的生化病 理机制中5-HT能低下学说是较公认的学说。 二、有研究认为卒中后抑郁症的发病机制为卒中 病灶本身及其介导的多元性损害因素波及脑内 含5-HT和NE能神经组织的解剖基础和生化代谢 ,而致神经递质5-HT和肾上腺能激素大量释放 ,后继再摄取、合成等代谢障碍并耗竭,继而 转入抑郁状态。心理学机制即“反应性机制”学说:家庭、社会、 生理等多种影响导致病后生理、心理平 衡失调。流行病学研究表明,PSD发生 率最高时并非在卒中的急性期,亦支持 此观点。卒中后抑郁相关因素PSD与年龄、性别、病前性格、适应状态 及
16、病前知识水平的关 PSD与受损部位、发病次数、卒中性质及 病程的关系 PSD与神经功能缺损程度及认知功能障碍 的关系 PSD与社会支持及日常生活活动能力的关 系 其它相关因素:遗传因素 ,吸烟、饮酒卒中后抑郁的临床表现u主要表现为1)情绪的控制能力差,常常情绪外 露,抑郁以轻中度为主 ,以自我为中心,行为 表现为惰性较强,意志力减退 。2)焦虑、躯 体化、易动感情、易激惹症状则较明显,无负 罪感,自杀者少。3)抑郁情绪晨轻夜重者较多 ,晨重夜轻较少; u脑动脉硬化致精神障碍的特点:情绪的突然 变化患者表现明显的焦虑,出现睡眠障碍 患者对治疗缺乏信心,甚至拒绝治疗 患者遇 亲人探视时更加情绪激动 患者突然出现对功 能训练的拒绝和不合作,甚至拒绝