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1、 儿童儿童 AIDS 的流行病学与临床诊疗文献综的流行病学与临床诊疗文献综 述述 1981 年美国发现第 1 例获得性免疫缺陷综合征（ Acquired immunodeficiency syndrome） ,该病于 1982 年定名为艾滋病（ AIDS） ; 1983 年发现其病原体-人类免疫缺陷病毒 （ Human immunodeficiency virus,HIV） .HIV 是一种能攻击人体免疫系统的单链 RNA 病毒，现已经发 现有 2 个基因型，即 HIV-1 和 HIV-2,均能引起 AIDS1.HIV-1 全 球流行； HIV-2 与猿猴免疫缺陷病毒（ Simian immu
2、nodeficiency virus,SIV） 亲缘关系更近，目前主要在西非地区流行2,3.我国以 HIV-1 为流行株，HIV-1 复制、感染、传播能力比 HIV-2 更强， 所致临床症状更严重。我国于 1985 年首次发现儿童 AIDS,为污染 的血制品输血感染所致； 1995 年我国出现了经母婴传播感染的儿 童 AIDS.由于到目前为止儿童 AIDS 和 HIV 感染主要来源于母亲， 因而随着妇女感染 AIDS 比例的增加，儿童 AIDS 发病率也逐年 增加。截止到 2012 年，全球共有 3 530 万人感染 AIDS,其中儿童 （ 15 岁） 有 330 万人4.AIDS 不仅威胁着
3、成年人也严重危害着儿童的生命健康，儿童 AIDS 已经逐渐成为 AIDS 中重点和热点关注问题。本文就国内外 近 5 10 年有关儿童 AIDS 的流行病学特点、临床表现与诊断、治 疗及预防进行文献综述，以加深儿科医生对儿童 AIDS 的认识和了 解。1 儿童 AIDS 的流行病学特点HIV 感染者和 AIDS 病人是 AIDS 的主要传染源。HIV 主要存在于人体血液、精液、阴道分泌物和乳汁中。此外，HIV 污染的血液和血制品也是重要的传染源。AIDS 有三大传播途径-性传播、血液和污染血制品传播、母 婴传播。母婴传播是儿童感染 HIV 的主要传播途径，一般有以下 3 种方式： （ 1） 宫
4、内感染； （ 2） 分娩过程中由于吸入母体 受病毒污染的血液或其他体液而感染； （ 3） 生后经母乳感染5. 人群对 HIV 普遍易感，而患有 AIDS 和 HIV 感染的母亲所生育的儿童患病风险更大。现阶段儿童艾滋病流行特征： （ 1） 疫情 呈上升趋势，但速度有所减缓； （ 2） 母婴传播成为主要传播途 径； （ 3）总体呈低流行态势，部分地区疫情严重； （ 4） 儿童 AIDS 感染的总体分布与成人基本一致； （ 5） 大部分患儿生活在 发展中国家，其中非洲患儿占绝大多数，近 90% （ 约 290 万人） 感染者生活在撒哈拉沙漠以南的非洲4,6,亚洲地区尤其是南亚和东 南亚地区的患儿也
5、处于较高水平，约有 20 万人4.2 儿童 AIDS 的临床表现和分期2. 1 临床表现HIV 攻击人体免疫系统，主要侵犯 CD4+T 淋巴细胞及富含 CD4+T 淋巴细胞的组织，随着免疫细胞耗竭，最终发生免疫缺陷， 导致各种机会性感染和肿瘤发生7.急性期常常没有临床表现，起病 后病情进展快，儿童无症状潜伏期较短，为 1 2 年。若孕妇在妊 娠早期感染 HIV,胎儿宫内发育受影响而导致发育异常，甚至胎死腹 中，如发生头颅畸形，表现为小头、方形前额、短鼻、鼻梁塌陷、 眼裂变小、眼距增宽等8,而新生儿 AIDS 临床表现不典型。儿童 AIDS 常见的固有临床表现为生长发育迟缓或停滞、体质 量下降，
6、此外由于 HIV 破坏免疫系统，导致各系统器官的机会性 感染，主要有以下几个方面表现： （ 1）感染性疾病，最常见为肺 部细菌感染，尤其对多糖荚膜细菌易感，表现为发热，反复慢性咳 嗽，易反复发生卡氏肺孢子虫肺炎、淋巴细胞间质性肺炎、肺结核， 其他感染如皮肤黏膜真菌感染、病毒（ 水痘-带状疱疹病毒、单纯 疱疹病毒、巨细胞病毒） 感染、原虫感染等。（ 2） 神经系统疾 病，以 HIV 直接引起的脑病为主，特征为神经系统退化，表现为 精神和运动发育迟缓，性情淡漠，认知、语言和社会适应能力的获 得延迟或者已获得能力呈进行性下降，痉挛性偏瘫或四肢瘫，脑病、 脊髓病、周围神经炎等9,10.（ 3） 血液系
7、统疾病，如贫血、粒细 胞减少、血小板减少等，可出现乏力、皮疹、肝脾肿大等。（ 4） 消化系统疾病，以口腔损害、反复口腔假丝酵母菌病最多见，其次 为腮腺肿大、慢性肝脾肿大及营养不良11.2. 2 临床分期通常将儿童 AIDS 分为无症状 HIV 感染期和 AIDS 期，而 V） 感染，1 月龄以上儿童视网膜炎或其他脏器的 CMV 感染，肺外隐球菌病（ 包括脑膜炎） ,播散性真菌病（ 如组织胞浆菌病、 隐球菌病、球孢子菌病） ,慢性隐孢子虫病伴顽固性腹泻，播散性 非结核分支杆菌感染，脑淋巴瘤或 B 细胞非何杰金淋巴瘤，进行 性多发性脑白质病，HIV 相关性心肌病或肾病12.3 儿童 AIDS 的诊
8、断3. 1 实验室检查诊断 HIV 感染和 AIDS 的实验检查包括初筛实验和确诊实验， 主要有免疫学检测方法和病原检测方法。3. 1. 1 免疫学检测方法 免疫学检测方法用于直接检测 HIV 抗 体，包括常用的酶联免疫吸附试验（ ELISA） 和快速血清试验（ RT） 等初筛试验以及蛋白印迹试验（ C）的方法，该方法转移性 强，不会出现假阳性，对于确认抗原/抗体检测不确定的个体和阳性 母亲新生儿是否感染 HIV 具有重要意义，但是由于对实验室生物防 护要求高、费时、花费大、易污染等问题，不适用于临床。（ 2）p24 检测主要是检测核心抗原 p24,一般在感染 HIV 后 1 2 周即可检出，
9、但由于 p24 抗原试验敏感性较低，同时，没有 商品化试剂，目前在临床上也已经很少使用13,15.（ 3） 核酸检测是通过 HIV RNA 水平来反应病毒载量，具有 很高的灵敏度，能够在 HIV 感染的前 2 周检测到病毒核酸，可用 于 HIV 的早期诊断，因而核酸检测是目前最常用的病原检测方法， 而且主要用于新生儿 HIV 感染的早期诊断16.3. 2 诊断标准新生儿从感染 HIV 母亲那里获得胎传的 HIV 抗体大约在出生 18 个月后消失，所以 18 个月的婴幼儿和18 月的小儿的 诊断方法略有不同。3. 2. 1 小儿无症状 HIV 感染的诊断 （ 1 ） 流行病学史： 系 HIV 感
10、染母亲所生的婴儿，或有输入未经抗 HIV 抗体检测的血 液或血液制品史。（ 2） 无任何临床症状和体征。（ 3） 实验室 检查： 18 个月，HIV 抗体阳性，经确诊试验证实者； 患儿 血浆中 HIV RNA 阳性。确诊标准：18 个月小儿具有相关流行病学史，实验室检查中任何 1 项阳性可确诊； 18 个月，具有 相关流行病学史，2 次不同时间的血浆样本 HIV RNA 阳性可确诊 17.3. 2. 2 小儿 AIDS 的诊断 （ 1） 流行病学史： 同无症状 HIV 感染史。（ 2） 有 AIDS 的临床表现。（ 3） 实验室检查 HIV 抗体阳性并经确诊试验证实，或患儿血浆 HIV RNA
11、 阳性； 外周血 CD4+T 淋巴细胞总数减少，CD4+T 细胞占淋巴细数百分比 减少（ 可低于 25%,甚至低于 15%） .确诊标准： 患儿具有 1 项 或多项临床表现，18 个月患儿 HIV 抗体阳性（ 经确诊试验证 实） 或 HIV RNA 阳性者； 18 个月患儿 2 次不同时间的样 本 HIV RNA 阳性者17.4 儿童 AIDS 的治疗调查显示，经过有效的治疗，HIV 感染者的寿命可基本达正常 人水平18,19.儿童 AIDS 的治疗原则包括抗逆转录病毒治疗（ ART） 、预防和治疗机会感染、调节机体免疫功能、支持疗法、加 强营养和心理关怀等20.尽早准确地进行 ART 对 H
12、IV 感染儿童 意义重大。儿童开始 ART 的标准： 5 岁的婴幼儿，无论临床、 免疫学及病毒负荷状况如何，均建议治疗； 5 岁的儿童， CD4+T 淋巴细胞总数低于 500/L 或处于临床期、期，无 论 CD4+T 淋巴细胞计数如何均建议治疗21.目前我国的抗 HIV 药物主要有四类： （ 1） 核苷类逆转录 酶抑制剂（ Nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs） ,如齐 多夫定（ AZT） 、地丹诺辛（ ddI） 、扎西他宾（ ddC） 、拉 米夫定（ 3TC） 、司他夫定（ d4T） 等； （ 2） 非核苷类逆转 录酶抑制剂（ N
13、on-nucleoside reverse transcriptaseinhibitors,NNRTIs ） ,如 依 非 韦 伦 （ EFV ） 、奈 韦 拉 平（ NVP） 、地拉 韦定（ DVD） 、罗伟拉特（ LVD） 等； （ 3） 蛋白抑制剂（ Protein inhibitors,PIs） ,如茚地那韦（ IDV） 、奈非那韦（ NFV） 、利托那韦（ RTV） 、替拉那韦（ TPV） 等； （ 4）融合抑制 剂22,23.儿童 ART 经历了单一药物（ 1 种逆转录酶抑制剂） 、联合 用药（ 联用 3 4 种逆转录酶抑制剂） 和鸡尾酒疗法（ Highly active anti
14、retroviral therapy,HAART） 三 个 阶段24.研究25显示， 我国现阶段采用的 2 种 NRTI 和 1 种 NNRTI 的 ART 对控制儿童 AIDS 病情发展效果十分明显，能在短时间内控制体内 HIV 复 制。儿童目前推荐的一线方案： （ 1） AZT 或 d4T +3TC + NVP/EFV,适用于 3 岁或体质量10 kg 且能够吞服胶囊的儿 童； （ 2） AZT 或 d4T + 3TC + NVP,适用于 3 岁或体质量 10 kg 或不能吞服胶囊的儿童。替代方案： AZT 或 d4T + 3TC + LVP/RTV22.5 儿童 AIDS 的预防和预后5
15、. 1 预防人类控制 HIV 感染的长远目标是发展安全、有效、廉价的 HIV/AIDS 疫苗。理想的疫苗应能够诱导产生广谱的中和抗体和 CTL 免疫应答，但是由于 HIV 变异快、亚型多，以及没有合适动 物模型进行效果评价，HIV 疫苗的研究遇到了极大的困难和挑战。 目前，即使是被认为最有效的 RV144 疫苗，也只能将感染降低 31%26.因此，在现阶段，预防 AIDS 最现实、最有效的方法是针 对其传播途径，通过健康教育和咨询来规范和改变人们的行为。为 消除 AIDS 的母婴传播，ontagnier L. The discovery of HIV as the cause ofAIDS J
16、. The Neiology of HIV J. J Med Virol,2006,78（ Suppl 1） : S7-S12.3 Sharp PM,Hahn BH. Origins of HIV and the AIDS pandemicJ. Cold Spring Harb Perspect Med,2011,1（ 1） : a006841.4 UNAIDS. Together CM,Onibokun A. Knoidission of HIV inOo State,Nigeria: a cross-sectional study J. BMurs,2007,6（ 9） : 1- 9.7 Demirkhanyan LH, Marin M, Padilla-Parra S, et al.Multifaceted mechanisms of HIV-1 entry inh
