药理学第四章合理用药及药物相互作用

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1、1第四章第四章 合理用药及药物相互作用合理用药及药物相互作用第一节第一节 合理用药合理用药一、选择最佳的药物一、选择最佳的药物同时或先后应用两种或多种药物，称为同时或先后应用两种或多种药物，称为联联合用合用药药（drug in combination） 。联合用药对药物效应的影响：使原有的效应增强称为。联合用药对药物效应的影响：使原有的效应增强称为协协 同同（synergism） ，使原有的效应减弱，称为，使原有的效应减弱，称为拮抗拮抗（antagonism） 。 【 【联合用药的目的联合用药的目的】 】 提高提高疗疗效效； 降低不良反降低不良反应应； 延延缓缓抗抗药药性性（化疗药物）（化疗药

2、物） 。二、制定最佳的治疗方案二、制定最佳的治疗方案制定最佳的治疗方案指在选择了最合适的药物之后，根据药动学特制定最佳的治疗方案指在选择了最合适的药物之后，根据药动学特 点设计有效血药浓度的治疗方案，包括选定剂量、给药间隔、给药时间、点设计有效血药浓度的治疗方案，包括选定剂量、给药间隔、给药时间、 剂型和疗程等。剂型和疗程等。三、影响药物作用的因素三、影响药物作用的因素对病人个体而言，药理效应可有差异，可使药效减弱或增强，甚至对病人个体而言，药理效应可有差异，可使药效减弱或增强，甚至 改变药物作用性质。这种因人而异的药物反应就是改变药物作用性质。这种因人而异的药物反应就是个体差异个体差异（in

3、dividual variation） 。 量的差异：高敏性（量的差异：高敏性（hypersensitivity）与低敏性（）与低敏性（hyposensitivity） 质的差异：变态反应（质的差异：变态反应（allergy） 、特异质反应（、特异质反应（idiosyncrasy） 影响因素：药物质量方面的因素；病人体质方面的因素；病原微生影响因素：药物质量方面的因素；病人体质方面的因素；病原微生 物方面的因素；各种环境因素等。物方面的因素；各种环境因素等。 因此，用药时单纯依据药物的药理作用显然不够，还应掌握影响药因此，用药时单纯依据药物的药理作用显然不够，还应掌握影响药 物作用的各种因素。

4、物作用的各种因素。2（一）机体方面的因素（一）机体方面的因素1年龄年龄 2性别性别 3功能状态功能状态 4病理状态病理状态 肝功能不全，主要肝功能不全，主要经经肝代肝代谢谢的的药药物代物代谢谢减慢，减慢，t1/2 ， 肾肾功能不全，主要功能不全，主要经肾经肾排泄的排泄的药药物排泄减慢，物排泄减慢，t1/2 。 5营养状态营养状态 6精神因素精神因素 使用安慰剂（使用安慰剂（placebo）能产生一定的疗效。）能产生一定的疗效。 7昼夜节律昼夜节律 指导选择合理的用药时间。指导选择合理的用药时间。 8遗传因素遗传因素 9种族差异种族差异（二）药物方面的因素（二）药物方面的因素1剂量：量剂量：量-

5、效关系效关系 2制剂、剂型：体内过程有差异制剂、剂型：体内过程有差异 3给药途径：给药途径： 量的差异：效应的强弱、起效的快慢、作用维持的长短；量的差异：效应的强弱、起效的快慢、作用维持的长短； 质的差异：效应性质不同。质的差异：效应性质不同。 4给药时间及次数给药时间及次数 5反复用药反复用药 连续用药后，连续用药后，机体机体对对药物药物的敏感性下降称为的敏感性下降称为耐受性耐受性（tolerance） 。 长期应用化疗药物后，长期应用化疗药物后，病原体病原体或或肿瘤细胞肿瘤细胞对对化疗药物化疗药物的敏感性下降的敏感性下降 称为称为抗抗药药性性或或耐耐药药性性（resistance） 。 依

6、依赖赖性性（dependence）：某些）：某些麻醉药品麻醉药品（narcotics）或）或精神药品精神药品， 直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用后，机体产生依直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用后，机体产生依 赖的现象。赖的现象。 精神依精神依赖赖性性（psychic dependence；习惯习惯性性（habituation） ；心理依心理依 赖赖性性（psychological dependence） ）：用药后产生）：用药后产生愉快满足愉快满足的感觉，使用的感觉，使用 药者在精神上渴望周期性或连续用药，以达到舒适感。药者在精神上渴望周期性或连续用药，以达到舒适

7、感。 躯体依躯体依赖赖性性（physical dependence；成成瘾瘾性性（addiction） ；生理依；生理依赖赖 性性（physiological dependence） ）：反复用药造成机体适应状态产生）：反复用药造成机体适应状态产生欣快欣快3感感（euphoria） ，一旦停药可出现强烈的，一旦停药可出现强烈的戒断综合征戒断综合征（abstinence syndrome） 。4第二节第二节 药物相互作用药物相互作用药物相互作用（药物相互作用（drug interaction）：）： 广义广义=体内药物相互作用（狭义）体内药物相互作用（狭义） + 体外药物相互作用（配伍禁忌）体外

8、药物相互作用（配伍禁忌）一、药物在体内的相互作用一、药物在体内的相互作用体内药物相互作用：主要指一种药物在体内对另一种药物药动学或体内药物相互作用：主要指一种药物在体内对另一种药物药动学或 药效学的影响，从而使之减效、失效或增效及引起各种不良反应。药效学的影响，从而使之减效、失效或增效及引起各种不良反应。 1药动学的相互作用药动学的相互作用 联合使用的药物，可影响药物吸收、分布、代谢、排泄过程，改变联合使用的药物，可影响药物吸收、分布、代谢、排泄过程，改变 药物在体内的浓度和动态规律，而呈现药效学方面的变化。药物在体内的浓度和动态规律，而呈现药效学方面的变化。 （1）影响药物的吸收）影响药物的

9、吸收 （2）影响药物的分布）影响药物的分布 低结合力药物被竞争同一血浆蛋白的高结合力药物从已与血浆蛋白低结合力药物被竞争同一血浆蛋白的高结合力药物从已与血浆蛋白 结合的位点竞争性被置换出来，使其游离的血药浓度增加，效应增强，结合的位点竞争性被置换出来，使其游离的血药浓度增加，效应增强， 甚至产生毒性。甚至产生毒性。 （3）影响药物代谢酶的活性）影响药物代谢酶的活性 1）药酶诱导剂（）药酶诱导剂（A A）受药酶代谢的药物（）受药酶代谢的药物（B B） A A 使使 B B 的代谢加速，作用减弱；的代谢加速，作用减弱；t1/2缩短；作用维持时间缩短。缩短；作用维持时间缩短。 2）药酶抑制剂（）药酶

10、抑制剂（A A）受药酶代谢的药物（）受药酶代谢的药物（B B） A A 使使 B B 的代谢延缓，作用增强；的代谢延缓，作用增强；t1/2延长；作用维持时间延长。延长；作用维持时间延长。 （4）影响排泄的相互作用）影响排泄的相互作用 1）肾小管对药物的再吸收的影响）肾小管对药物的再吸收的影响 尿液尿液 pH 酸性药物在碱性尿液中解离多，再吸收少，排泄多、酸性药物在碱性尿液中解离多，再吸收少，排泄多、 快。快。 2）肾小管细胞对药物分泌的影响）肾小管细胞对药物分泌的影响 药物经肾小管细胞同一主动转运系统分泌，发生竞争性抑制，从而药物经肾小管细胞同一主动转运系统分泌，发生竞争性抑制，从而 一药使另

11、一药排泄减少、减慢，一药使另一药排泄减少、减慢，t1/2延长。延长。 2药效学的相互作用药效学的相互作用 一种药物以直接或间接的方式改变另一种药物的作用。一种药物以直接或间接的方式改变另一种药物的作用。 协同：相加；增强；增敏。协同：相加；增强；增敏。5拮抗：药理性；生理性；生化性；化学性。拮抗：药理性；生理性；生化性；化学性。以两种药物以两种药物 A A 和和 B B 联合用药发生相互作用为例：联合用药发生相互作用为例： 药动学相互作用：仅药动学相互作用：仅 A A 发挥药理作用，发挥药理作用，B B 则影响则影响 A A 的体内过程，改的体内过程，改 变变 A A 的作用强度、起效快慢、维持时间长短。的作用强度、起效快慢、维持时间长短。 药效学相互作用：药效学相互作用：A A、B B 都影响同一效应指标，使效应协同或拮抗。都影响同一效应指标，使效应协同或拮抗。二、药物在体外的相互作用二、药物在体外的相互作用体外药物相互作用（配伍禁忌（体外药物相互作用（配伍禁忌（incompatibility） ）：指两种或两种）：指两种或两种 以上药物调配在一起时，发生混浊、沉淀、变色、减效、失效或产生有以上药物调配在一起时，发生混浊、沉淀、变色、减效、失效或产生有 害物质的现象。害物质的现象。 一般用药时，应该查阅注射液理化一般用药时，应该查阅注射液理化配伍禁忌表配伍禁忌表。