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1、CBP与危重病首都医科大学急诊医学系首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科何新华2008年10月19日2o CBP发展历史与基本原理o CBP模式o CBP适应症o CBP基本技术o CBP护理与支持31977 Kramer et al. Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)1985 Geronem
2、us further develops continuous arterio-venous hemodialysis (CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD)历史回顾4CBP命名o 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、 连续性清除溶质的血液净化技术。 o 近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益 肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗 领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救 ，已超出肾脏替代治
3、疗的局限性，CRRT这一名词 似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容 5CBP命名o 2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续 性血液净化 CBP CBP （Continuous Blood Purification） o CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流 ，血浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸 附循环系统 （MARS），连续血浆分离吸 附 （CPFA） o 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基 础6CBP作用机制7CBP作用机制弥散对流吸附500 Da 5000 Da50000 Da8弥散 Diffusiono 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间 内自由扩
4、散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一 侧转运至低浓度一侧。 o 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 o 应用透析（dialysis）9对流 Convectiono 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半 透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透 膜，这种方法即为对流 o 人的肾小球以对流清除溶质和水分 o 应用血液滤过10吸附 Adsorptiono 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果o 应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗11CBP特点o 血流动力学稳定 o 溶质清除率高 o 清除炎性介质 o 利于营养支持 12CBP与
5、IHD比较13CBP清除物质范围血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水小分子中分子大分子血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换14CBP清除物质范围血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水小分子中分子大分子血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换15CBP清除物质范围血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水小分子中分子大分子血液透析 血液滤
6、过 血液灌流 血浆置换16CBP清除物质范围血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水小分子中分子大分子血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换17H2Owater soluble moleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux180408012010102103104105 ureacreatinineVit. B122-microglob. albumineclearance ml/minMW DaltonHFHDHDFKidney
7、不同血液净化模式对溶质清除示意图1920ContinuousIntermittent21o CBP发展历史与基本原理o CBP模式o CBP适应症o CBP基本技术o CBP护理与支持22临床血液净化模式23连续性动静脉血液滤过o Continuous arteriovenous hemofiltration o CAVH利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过 一个小型高效能、低阻力的滤器。当平均动脉压为60 90mmHg)时，血流量可达50100ml/min，以对流 的原理清除体内大、中、小分子物质，水份和电解质， 并根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，从而通过 超滤降低血中溶质的溶度
8、，以及调控机体容量平衡。 o 其原理与血液滤过(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比 血液透析(HD)前进一步，又由于它是连续滤过，故比 HF更接近肾小球滤过功能。 24AVheparinUFRhigh-flux25连续性静脉-静脉血液滤过o Continuous venovenous hemofiltration o CVVH清除溶质的原理与CAVH机不同，不同 之处是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留 置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱 动进行体外循环。 o 目前一般采用CVVH，而较少采用CAVH。26heparin VVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux27hep
9、arin VVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-flux28RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD29连续性动-静脉血液透析o Continuous arteriovenous hemodialysiso CAVHD方法与CAVH相似，只是不输入置换液，采用 透析器，取而代之是用一个泵输入透析液进入透析器的 透析液室，在膜外有一负压泵抽吸滤过液。CAVHD溶 质转运过程主要依赖于弥散及少量对流，当透析液流速 缓慢时可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而 使血浆中的溶质通过弥散机制而清除，但对大分子物质 的清除不如CAVH。30heparin AVD UFDl
10、ow-flux31 Continuous venovenous hemodialysis CVVHD清除溶质的原理与CAVHD相同，不同的 是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留置单针双 腔导管建立血管通路，用血泵驱动血液循环。连续性静脉-静脉血液透析32heparin VVPVPAD UFDBLDSADheaterlow-flux33heparin VVPVPAD UFDBLDSADheaterlow-flux34连续性动静脉血液透析滤过o Continuous arteriovenous hemodafiltrationo CAVHDF是在CAVH的基础上发展起来的，通过滤 器膜外缓慢滴注透析
11、液而增加溶质的清除以弥补 CAVH对氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运 是对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率， 还能有效清除中、大分子物质。35AVRheparinD UFDhigh-flux36 Continuous venove-nous hemodiafiltration CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的，溶质清除的原理 与CAVHDF完全相同，不同点是采用股静脉或颈静脉或锁 骨下静脉留置单针双腔导管建立血管通路，用血泵驱动血 液循环。连续性静脉-静脉血液透析滤过37Rheaterheparin VVPVPAD UFDBLDSADhigh-flux38heparin
12、 VVPVPARD UFDBLDSADheaterhigh-flux39缓慢连续性超滤 Slow continuous ultrafiltration SCUF主要原理是以对流方式清除溶质及过多的水 份，方法类似CAVH，不同点是不补充置换液，也 不用透析液。 一种是采用动-静脉建立血管通路，利用动静脉压 力差而达到预期超滤目的，称为动静脉缓慢连续性 超滤(A-VSCUF ) ； 另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路， 借助血泵驱动血液循环而进行超滤，称为静脉-静 脉缓慢连续性超滤(V-VSCUF)40PAheparin VVPVUFBLDSADhigh-flux41 Continuou
13、s highfluxdialysis CHFD清除溶质的原理与CAVHFD相似，不同的是透析 液高流量的逆向输入，50200ml/min，两个泵控制 超滤率，不用置换液。CHFD能更有效清除中、小分子 物质。 两种类型：一种是采用动-静脉建立血管通路；另一种 是采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路。连续性高流量透析42高容量血液滤过o high volume hemofiltrationo 在CVVH基础上发展起来的，清除溶质的原理与 CVVH相同，不同的是置换液量，一般达到50L/日 以上。HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力 学参数。 o 两种方法，第一种为标准CVVH，即超滤量维持在
14、 34L/h；另一种为夜间标准CVVH维持，即白天 超滤量6L/h，夜间缓慢维持，超滤总数60L/d。43连续性血浆滤过吸附o Continuous plasma filtration absorptiono 1998年Letta等提出，应用血浆滤过器连续分离血 浆，然后滤过的血浆进入包裹的活性碳或树脂吸附 装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内， 不用置换液，称为CPFA。 o CPFA主要用于去除炎症介质、细胞因子、内毒素 和活化的补体，减少低血压发生，最终降低死亡率 。 44o CBP发展历史与基本原理o CBP模式o CBP适应症o CBP基本技术o CBP护理与支持45CBP适应
15、症p肾脏疾病p非肾脏疾病46肾脏疾病o 急性肾衰 o 慢性肾衰维持性血液 透析 o 少尿患者需要大量补 液 o 慢性液体潴留 o 酸碱和电解质紊乱47非肾脏疾病o SIRS o MODS o ARDS o 挤压综合征 o 乳酸酸中毒 o SAP o 慢性心力衰竭 o 肝功能不全 o 中毒 o 风湿免疫性疾病48CBP时机选择o 血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒 症毒素，已经认识到血液净化可以弱化炎症 反应、平衡免疫系统。 o 治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非 肾病领域和炎性疾病。 o 毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治 疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功 的关键。49慢性肾
16、功能衰竭血液净化时机o 根据临床实践和国外经验，慢性肾功能衰竭患者肌酐 清除率小于15ml/min即可建立透析血管通道，肌酐 清除率小于10 ml/min时就可以开始透析，这样患者 容易通过诱导期过渡到维持性血液透析，可以提高存 活率，延长生存期 o 但是由于种种原因，我国慢性肾功能衰竭患者开始透 析均为时过晚，即使开始透析也容易因各种并发症导 致死亡，或者影响以后的生存质量 o 血液生化指标不是开始透析的唯一标准，而临床表现 或并发症同样重要50慢性肾功能衰竭血液净化时机o 台湾健保局规定 o 血清肌酐 8 mg/dl开始透析 o 血清肌酐 6 mg/dl如果伴有下列任何一种 并发症(心力衰竭或肺水肿、心包炎、出血 倾向、神经症状、高血压、恶心呕吐、代谢 性酸中毒、恶病质以及重度氮质血症等)也 可开始透析51慢性肾功能衰竭血液净化时机日本厚生省透析标准o内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。o具备下述、中两项以上者，其中项中需有三条以
