《枢椎椎弓根螺钉植入困难的不稳定型颅颈畸形的外科治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《枢椎椎弓根螺钉植入困难的不稳定型颅颈畸形的外科治疗（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、分类号：U D C ：R 6 5 1 2重庆医科大学密级：硕士学位论文论文题目作者姓名枢椎椎弓根螺钉植入困难的不稳定型颅颈畸形的外科治 疗邓雷指导教师姓名( 职称、单位名称)晏怡副教授单位名称重庆医科大学附属第一医院申请学位级别硕士学科、专业名称外科学( 神经外科)论文答辩年月2 0 1 3 年4 月2 0 1 3 年4 月重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同
2、工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。学位论文作者签名：叩喁日期：妒f ；斗，口学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，并编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他手段保存论文。保密论文在解密后适用本授权书
3、。论文作者签名：矸L 菁 指导教师签名! 如日期：妒( ；争o 英汉缩略语名词对照中文摘要英文摘要目录l3。! ； 论文正文：椎椎弓根螺钉植入困难的不稳定型颅颈畸形的外科治疗。7前言1 临床资料2 结果3 讨论全文总结文献综述致谢7。91 11 41 7攻读硕士学位期间撰写和发表的文章2 62 7英文缩写英文全称英汉缩略语名词对照A A DA t l a n t o a x i a ld i s l o c a t i o nTT r a n s o r a lT SC1 C 2t r a n s a r t i c u l a rC l L M SC ll a t e r a lm a s
4、ss c r e wC 2 P SC 2p e d i c l es c r e wC 2 I L SC 2i n t r a l a m i n a rs c r e wV Av e r t e b r a la r t e r y中文全称寰枢椎脱位经口C 1 2 经关节螺钉C l 侧块螺钉C 2 椎弓根螺钉C 2 椎板螺钉椎动脉C T AC o m p u t e dT o m o g r a p h yA n g i o g r a p h yC T 血管成像3 D3 - d i m e n s i o n a lr e c o n s t r u c t i o n三维重建C S FC
5、 e r e b r o s p i n a lf l u i dA D IA t l a n t o d e n si n t e r v a lC LC h a m b e r l a i n Sl i n eN 几M c R a e Sl i n e脑脊液寰齿间距钱氏线麦氏线C M LC e r v i c o m e d u l l a r ya n g l eJ O A延脊角J a p a n e s eO r t h o p a e d i cA s s o c i a t i o nS c o r e s日本骨科协会评分A OA t l a n t - o c c i p i t
6、 a lO CO c c i p i t a l - c e r v i c a lC lC e r v i c a l1C 2C e r v i c a l22寰枕枕颈颈2重庆医科大学硕士研究生学位论文枢椎椎弓根螺钉植入困难的不稳定型颅颈畸形的外科治疗，口1J摘要【目的】探讨枢椎椎弓根螺钉植入困难的不稳定型颅颈畸形的螺钉植入技巧及后路复位手术方案，并观察其临床疗效。【方法】对4 1 例枢椎椎弓根螺钉植入困难的不稳定型颅颈畸形患者行单纯后路减压复位及枕骨一枢椎椎弓峡部一第三颈椎侧块( O c C 2 C 3 ) 螺钉钛棒内固定术。术前行C T 薄层扫描及三维重建、C T 血管造影( C T A
7、 )确定枢椎椎弓根螺钉植入的难易程度，分析单纯后路减压复位及O c C 2 C 3 螺钉钛棒内固定术治疗的可行性。分别于术前术后应用C T 及M 刚技术测量硬腭枕骨大孔线( C L ) 和斜坡枕骨大孔线( M L ) 上方距离、寰齿前间距( A D I ) 评价复位程度；通过延髓脊髓角( C M A ) 评价脊髓受压程度；以日本骨科协会( J O A ) 1 7 分评分系统评价颈脊髓神经功能改善程度。【结果】4 1 侈1 患者植入C 2 椎弓峡部螺钉、C 3 侧块螺钉共1 2 9 枚，无l 歹l J 发生椎动脉损伤和颈髓损伤；术后共随访6 4 2 个月( 2 4 + 6 个月) ，与术前相比，
8、患者在齿状突复位程度、脊髓受压程度及颈脊髓神经功能方面重庆医科大学硕士研究生学位论文均获得明显改善，治疗前后比较差异具有统计学意义( P 6m m ) ，在锁紧枕骨螺母后松开C 2 、C 3 螺母，可以将齿状突进一步向下牵拉，然后拧紧C 2 、C 3 螺母。必要时行手术中x 线检查。最后切除C l 后弓宽度约3 c m 及C 2 棘突骨质；合并寰枕融合患者，切除相当于C l 后弓的枕骨大孔后缘。将切除的松质骨颗粒混合同种异体骨植于C 1 C 2 两侧关节突附近。所有患者均应用术中电生理监测，避免在摆放体位和手术过程中损伤脊髓。术后严密观察患者生命体征及四肢活动情况，给予抗感染、激素、神经营养等
9、治疗。术后卧床5 7 天，采用轴向翻身，5 7 天后可佩戴定制支具下床活动。术后患者随访6 - 4 2 个月，平均( 2 4 ：1 ：6 个月) 。图2 ：( a ，b ) 为C 2 单钳植入椎弓根钉困难者，( c ，d ) 为c 2 双储植入椎弓根钉困难者。 F i g 2 ：( O c - C 2 - C 3 ) 蝴t l t 伽i a mr o d 蹄s 岫i a t 珂u lI b U d l O I I1 4 临床疗效评价指标患者分别于术前、最终随访时( 平均2 4 + 6 个月) 行枕颈部C T 薄层扫描及三维重建、M R I 检查，测量寰齿前间距( A D I ) 、C h a
10、m b e r k a i n线( C L ) 及M c R a e 线( 池) ，评价齿状突复位程度；测量脊髓与延髓腹侧的夹角( C M A ) ，评价脊髓受压程度。日本骨科协会( J O A ) 1 7 分评分系统评价颈脊髓神经功能改善程度。1 5 统计学方法所有数据用均数4 - 标准差表示，采用S P S S l 9 0 统计学软件，对术前、术后J O A 评分及各影像学测量值采用配对t 检验进行分析。以P 值 0 0 5 为差异具有统计学意义。2 结果手术时间2 - 4 h ，平均3 h ；术中出血量1 5 0 - 4 0 0 m l ，平均2 5 0 m l ；术中电生理检测l l未
11、见脊髓神经损伤。手术共植入C 2 椎弓根螺钉3 5 枚，C 2 椎弓峡部螺钉4 7 枚，C 3 侧块螺钉8 2 枚。术后3 天复查C T 见3 7 例患者寰枢椎完全复位( 图3 ) ，4 例部分复位：3 5 枚C 2 椎弓根螺钉中2 枚突破横突孔皮质，但患者无明显临床症状：4 7 枚C 2 椎弓峡部螺钉、8 2 枚c 3 倾J J 块螺钉位置均良好。M R I 复查见3 6 例患者脊髓前方压迫完全解除( 图3 ) ，5 例前方压迫减轻。术后3 月复查枕颈部C T 见寰枢椎复位无丢失。术后3 6 月( 平均4 3 士0 9 月) ，全部患者均获得稳定的骨性融合( 图3 ) 。与手术前A D I
12、、C L 、M L 、C M A 及J O A 评分等项测量数据相比，术后第3 天及随访( 6 - 4 2 个月，平均1 2 土6 个月) 时临床症状均明显改善，且手术前后差异具有统计学意义( P O 0 l ，表1 ) 。随访期间，枕颈部无异常活动，螺钉位置良好、无松动及断裂迹象，无再脱位发生。表1 经后路枕骨珠灌椎弓峡部- g _ - - 颈椎侧块( O c - C 2 c 3 ) 螺钉歆棒内固定手术前后各项数据比较( x 士s ) T a b l e1C o m p a r i s o no fp r e - a n dp o s t - o p e r a t i o nd a t a
13、o fp o s t e r i o ro c c i p i t o - v e r t e b r a li s t h m u so fa x i s - l a t e r a lm i s so fC 3 ( O c C 2 - C 3 ) f i x a t i o nt r e a t m e n t ( I 士s ) 。注：A D I ，寰齿前间距；C L ，硬腭枕骨大孔线；M L ，斜坡枕骨大孔线；C 凇，延髓脊髓角；J O A ，日本骨科协会。I! 遂圈3 ：“，b ) 患者手术前后对比示寰枢相溃睦复位( c ，d ) 患者手术前后对比示脊n 舫压迫完全解除( e ) 患者
14、术后复查示获得穗定的骨性融合3 讨论不稳定型颅颈交界区畸形( I n s t a b l ec r a n i o v e r t e b r a la n o m a l i e s ) 主要指自发性寰枢椎脱位和齿状突分离所致寰枢椎脱位，常由于寰枢关节不稳定造成局部骨质和韧带破坏，易引起延颈髓压迫及局部神经根痛聊。常见临床表现为进行性运动功能障碍、感觉障碍、枕颈部疼痛或活动受限及小脑共济运动障碍等。对不稳定型颅颈畸形患者的治疗需达到两个目的：延颈髓压迫的充分减压：重建寰枢椎间的稳定研。经典的手术治疗方式为颅骨牵引下经1 5 1 腔切除齿状突或部分C 2 椎体，同期或2 期行后路植骨融合内固定
15、术6 ，该手术可直接解除延颈髓前方受压，同时枕颈部得到坚强内固定。然而，该术式因手术复杂、并发症多及病人不适等原因使得广大临床神经外科医师不得不寻找一种更佳的手术治疗方式。近年来，单纯后路术中复位及内固定手术方式在国内部分医院开始进行并取得了较为满意的效果f 2 ，3 9 2 ，该术式既避免了经典经1 5 咽入路术式的缺陷，又可达到与经典术式相同的甚至更好的疗效。同时，对于不稳定型颅颈畸形患者，我们认为在施行该术式后获得稳定而坚强的内固定是达到前述治疗目的、防止术后复位再失位的关键，而枢椎椎弓根螺钉植入并获得足够长的钉道是术中复位力学以及术后坚强内固定的基础。然而在该术式的临床运用中，我们发现
16、不稳定型颅颈畸形患者因多种骨性异常的存在及椎动脉走行变异众多而导致枢椎椎弓根螺钉植入困难，本组4 1 例患者均存在单侧甚至双侧枢椎椎弓根狭窄，占了同期该类病例总数的8 0 3 9 ，针对这些病例，强行植入枢椎椎弓根螺钉有损伤椎动脉的风险，可能导致灾难性的后果阁，但如为了保证椎动脉不受损伤往往减少枢椎椎弓根螺钉植入深度，降低了内固定强度，最终导致术后复位再失位及植骨不融合。国内学者菅凤增开创性地提出单纯后路术中复位及内固定术为治疗不稳定型颅颈畸形的首选术式，但对于上述枢椎椎弓根螺钉植入困难的病例未加详述。对于这个问题，有国内学者提出并施行了经后路减压复位椎板内交叉螺钉植入固定术治疗不稳定型颅颈交界区畸形，一取得较好的临床疗效朋，然而由于椎板骨质薄弱，通过椎板间交叉螺钉获得的牵引力度及复位方向尚需探讨，我们在早期曾作2 例椎板1 4间交叉螺钉植入行寰枢椎复位手术，因螺钉牵拉力度不足而术后再度出现失位。另外，贾贵军等在一项临床研究中对2 例因枢椎椎弓根狭窄而导
