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1、微创清除术术中再出血及常见并 发症的防治n微创术治疗高血压性脑出血最严重的并发症是术中 、术后再出血,尤其是其对神经内科医师,处理不当 将造成严重后果.1:术中即导致病情加重.2:延缓血肿的引流.3:严重时甚至于必须开颅手术.n如何预防及处理术中及术后再出血成为微创术能否 进一步开展的重要问题.n结合有关文献及近10年进行的1500余例脑出血微创 清除术病历,谈谈自己的几点体会. 概述n文献检索从1979-2008有关颅内血肿微创清除术有再 出血报道：关键词；微创清除术再出血有12篇条 ，脑出血再出血148篇（血肿扩大，再出血）,分 析发现引起再出血的原因有以下几方面:1:血压控制不好2:超早
2、期手术(6小时)3:术中抽吸过量 4:凝血功能障碍 5:血肿形态不规则正确认识继续出血和再出血n继续出血;过去认为脑出血是一点事件,血管破 裂在局部形成血肿.目前认为脑出血发生后一段时间 内仍有活动性继续出血.是一动态连续的过程.继续 出血的时间是一个连续概念一段事件.n再出血;是一次出血停止后,血管再次破裂出血,常见 于微创术中,术中可见新鲜血液流出或术后复查CT较 原血肿量增大.病情相对稳定后再次加重,血压再次 升高.nHerbstein等:提出的原发性高血压性脑出血(hypertension intracerebrahemorrhage, HICH)的血肿形成是一 短促过程的看法,人们一
3、直奉若经典。 Herbstein DJ,Schaumburg HH. Hypertension intracerebral hematoma.An investigation of theinitial hemorrhage and rebleeding usingchromium Cr 51-labeled erythrocytes. ArchNeurol,1974,30:412-414.n90年代,随着CT和MRI的使用人们发现血肿明显扩大的患者其 前后的临床观察和血管造影都表明,部分脑出血患者发病后 常常有数小时、甚至数十小时的症状持续加重期,提示存在 活动性出血.即目前所谓的”脑出血早
4、期血肿扩大”n血肿扩大的时间:许多研究发现首次CT在6h之内，再次CT发现 血肿扩大者最多，6-12h部分病人可有血肿扩大，24h后很少。 推断血肿扩大时间多不超过6h，部分可延续至12h，很少超过 24小时.-提示手术在6小时后较安全.n血肿扩大的影响因素和机制:高血压高血压对脑出血的发生及发展意义重大，但血压升 高与血肿扩大的关系还处于争议之中。Fujii等川发现，随着 血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，当收缩压200mmHg 时，血肿扩大的发生率为17%，而收缩压250mmHg时发生率增 至36%。研究发现,血肿扩大与血压升高关系密切，常出现脑出 血早期血压升高-活动性出血-加重脑水
5、肿、颅高压增高-血压 恶性升高这一恶性循环.-控制血压可预防血肿扩大.n出血部位:出血部位对血肿扩大有一定的影响.n目前认为;接近外囊部位出血不易扩大，而在丘脑部出血， 容易破人脑室.其血肿扩大的发生率高达50%，国内亦有同样 报道，而靠近外囊部位的出血则很少发生血肿扩大.这可能 因基底节、丘脑部位临近脑室系统，发生血肿后由于脑室的 支撑力较差，导致血肿压力梯度增大而难以自行止血以及血 肿易破人脑室，故容易发生血肿继续扩大。n血肿形态:n研究发现血肿形态对血肿是否继续扩大有很大影响，血肿的 形态以不规则形最易发生继续出血，圆形或椭圆形次之，肾 形少见。n血肿扩大的机制尚不清楚，合乎常理的观点是
6、血肿扩大来自 原血管已破裂部位的持续出血或再次出血，血肿不规则形状 意味着多根血管的活动动性出血。n凝血功能障碍酗酒和慢性肝病的人往往有较高的脑 出血发病率且较易表现为出血后的血肿扩大。n肾功能不全:血肿扩大与患者肾功能具有显著相关性 肾功能受损更易发生血肿扩大.n其机制为:肾脏分泌肾素,血管紧张素，是水钠代谢 的重要器官,肾功能不全可导致血压升高、止凝血功 能障碍.肾功能不全可使血小板、凝血机制及血管功 能发生异常。脑出血血肿扩大患者的应激反应更加 强烈，更易引起急性肾功不全,从而形成恶性循环。n甘路醇的应用:高血压脑出血继续出血与甘露有关,可增加 早期血肿扩大的发生率。n两个机制有关: (
7、1)甘露醇通过渗透性脱水作用减少脑组织水量，使颅内降低 ，血肿与脑组织间的压力梯度迅速增导致血肿及其周围脑 组织对出血动脉破裂口压力解除使填塞于破裂口的尚不牢 固的新鲜止血栓脱落,从而引起继续出血。(2)甘露醇具有扩容作用,其渗透压作用使红细胞平均体积缩 小,血细胞比积下降,全血粘度降低,另外红细胞在甘露醇的 血浆中变形性增加,聚集性降低,影响血栓的形成和加固,从 而增加继续出血的发生率.n从发病到首次CT扫描的时间间隔(IOFC):由于活动性出血持续时间常较短,多发生在发病 6h以内,6h后出血趋于稳定.因而入院愈早，IOFC愈 短,复查CT时愈易发现血肿扩大.有学者指出,超早期(6h)尤其
8、发病后2h内人院 的患者，复查CT时更有可能发现血肿扩大.n继续出血的CT诊断标准nFujii等采用的标准为:血肿体积较前增大超过50%或体积增大 超20ml。nBrott等川采用的标准为两次CT所示血肿体积,分别与基线CT 比较，血肿体积扩大超过33%，他们认为该标准:(1)体积增大 超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明显觉 察;(2)小量脑出血，由于扫描时体位角度不同，有造成体积 下降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。nKazui等采用Roc曲线分析法;将血肿扩大定义为：V2- V112.5cm3；V2/V11.4（V2为第2次扫描体积，V1为第1 次扫描体积）
9、，其敏感性为94%，此法有统计学基础，适于作 为继续出血的标准推广使用.05-2-20-14:4805-2-22-16:46总结n继续活动性出血是临床常见表现.n无论病情是否有变化,24小时必须复查CT.n是指原有血肿已停止在实施手术中出现的再一 次出血.n再出血的表现:1;术中抽吸时出现新鲜血,抽吸量超出预期估 计量.2;引流管持续有新鲜的、不凝固的血液流出、 流出速度不随时间推移而减缓.3;病人手术中发生躁动,血压突然升高.4;病人头痛或神经症状加重.5;术中术侧瞳孔散大.微创术中的再出血再出血原因及预防:n1:术前准备 术前做好各项准备及判断可能出血的危险因素是防止 术中术后再出血的关键
10、。包括手术病例的选择。n发病后患者躁动不安、血压波动大。躁动者应给予适 量镇静剂。n血肿形态不规则。n酗酒,肝功能障碍是继续出血及术中再出血的的重要 原因，有出血倾向的患者应特别慎重。n动脉瘤或动静脉畸形引起的脑出血是微创清除术的相 对禁忌证.对这类病人还应积极开颅手术治疗。n 2:超早期手术6小时：n高血压脑出血一般在出血后30分钟形成血肿,对破裂血管有 一定的压迫作用，并通过颅内压增高压迫使出血自行停止。n由于血肿尚不稳定，脑出血本身处于急性进展性即继续出血 期,实施手术清除血肿降低颅内压,使闭塞的血管再出血.,n手术仅解决清除血肿的作用,而并不能止血.虽能及时清除血肿解除血肿的压迫，对功
11、能恢复有利，但再出血机率大，主要与手术时血肿排空速度太快,导致原出血动脉失去血块依 托有关。n情况允许在出血6小时后手术n术前术中术后保持血压稳定是预防再出血的重要措施之一.n09-2-26-630分CT(发病2小时CT)，10时手术。n术中仅抽出不足10毫升，且抽出液较红-活动性出血。n出血灶密度不均匀-急性出血.穿刺层面，密度不均匀-急性出血期n术后立即复查CT（1045分)，了解出血，穿刺针位置。n位置准确,继续液化-引流.出血凝固,密度增高09-1-1，突然意识不清，发病1小时CT，发病6小时手术。抽吸12 毫升。术中无再出血，术后引流，病情好转。n出血密度不均匀3日复查，考虑术前血肿
12、已扩大，5日复查；调整引流管侧孔延期手术(09-2-16 20:10)09-2-19 9:30 70余小时 水肿严重n保守-水肿继续 微创手术-再出血21CT 术中尽量少抽,以冲洗为主n微创穿刺术治疗急性脑出血最佳手术时机研究(王文志)n6小时128例. 612小时129例.1218小时127例. 1824小时123例.结论四组间总体神经功能改善及病死率无明显差异.第三组,第四组发生血肿扩大,病情加重机率大.四组间再出血率无明显差异.n临床研究表明：术前和术后收缩压持续高于200毫米 水柱的患者再出血的发生率明显高于收缩压低于200 毫米水柱的患者.但急性期的降压治疗应慎重,过度 降压治疗可导
13、致脑血流量减少,加重脑组织缺血,缺 氧.n急性脑出血早期血压升高,是一种代偿性反应,颅压 降低后血压有所下降,血压趋向正常.因此急性脑出 血后应首先降颅压.微创术静脉降压药,在脑出血急性期应慎用。3:术前血压控制不好，术后血压波动n 血压的管理 术前术后的血压管理对防止术中、术后再出血至关 重要.脑出血急性期血压不稳定、波动大，术前术后 注意血压监测；n术前血压控制在160-180/85-120mmHg较合适,不低于 患者的基础血压,躁动不安者给予安定10mg缓慢静注 . n术后收缩压控制在190mmHg以下,舒张压与术后再出 血无相关性。 n方法; n速尿20-30毫克n利喜定10毫克n硝酸
14、甘油5毫克n硝普钠50-100毫克,持续缓慢静脉滴注,维持血压 稳定.n尽量避免应用氯丙嗪,因为高血压脑出血患者对氯 丙嗪较敏感,使血压降低明显,同时不利于病情的观 察.n抽吸负压过大或抽吸过量；是再出血的常见原因， 发病6h之内者凝血尚未充分，此期若减压太快，失 去了血肿对原出血动脉动的衬托作用易造成术后再 出血n预防:1;抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间歇， 抽吸负压小于5ml较安全，切勿强行抽吸,避免血肿 腔内压力在短时间内下降的过快，在使用血肿粉碎 术冲洗时应特别注意等量交换,随时注意引流管内的 液面高度，应高于穿刺点10cm，以减少再出血的发 生.4:术中抽吸负压过大或抽吸过量
15、n2;抽吸量与手术时机关系：抽吸量主要以颅内压高低为准,一般不超过30%.随时注意引流管内的液面高度.n定位 :定位不准或穿刺方向有误,造成穿刺针进入脑 组织或血肿边缘损伤非出血动脉.n预防：手术必须精确定位，可选择血肿的中心略偏后 部位作为靶点，防止穿刺针位于血肿腔外,特别是根 据CT片定位时,掌握好穿刺方向.冲洗用力过大，由于 手术本身造成的血管损伤, 但术者应有一定的临床经 验，要求术者了解CT成像原理，具有3维立体概念， 了解颅内外重要血管的走行特别是脑膜中动脉，避开 脑主要功能区和颅内主要血管走行，准确的穿刺到血 肿心及附近。我们体会选择血肿中心略偏后为靶点， 防止穿刺针位于血肿外.
16、5：定位不准确、穿刺方向有误6：术后因素（血压，呕吐）n发病3小时CT（78毫升），血肿形态不规则，6小时手术，术后意识清。n5-6小时病人出现呕吐，再次突然出现昏迷，右瞳孔4毫米，引流管流出鲜血，经肾上腺素冲洗40分钟后瞳孔等大，浅昏迷，-再出血。n次日CT表现大量出血，行双针引流，病情好转n自动出院，约术后10天拔管。再出血的处理n术中一旦发现新鲜血液应立即停止抽吸,小量新鲜出 血时,多为穿刺针损伤血肿周围的微小血管，大多能 自行停止,对少数不能停止的可用生理盐水150ml+肾 上腺素1mg的冲洗液，边冲洗边观察,若新鲜出血逐 渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放 引流.局部或全身使用止血剂，病情稳定后8h再行血 肿液化.术后密切观察病情变化，特别是意识状态、 生命体征的改变，及时发现再出血立即复查CT观察 针体位置和再出血情况，确定一下步治疗.n中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血 动脉再出血,可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶（ 肾上腺素0
