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1、骨质疏松(OP)的诊断和治疗 骨质疏松(OP)的概念 骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破 坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。哪些人需要做骨密度检查? 所有50岁以上女性；所有60岁以上男性；所有围绝经期和绝经后妇女；所有有脆性骨折史的患者；所有有家族骨折史的患者；长期卧床者。哪些人需要做骨密度检查? 年龄40岁，且有下列不良生活习惯者：长期大量摄入咖啡； 长期超量吸烟（超过20支/天）；长期酗酒；长期摄入碳酸饮料； 长期不当节食减肥者； 长期日照不足或饮食VD不足；长期偏食、贪食。糖尿病患者； 甲亢患者； 甲旁亢患者；垂体泌乳素瘤患者；性腺功能低下患者； 库欣氏综合症患者； 腺
2、垂体功能减退患者；肢端肥大症患者； 高尿钙症患者； 长期使用甲状腺素治疗。内分泌科哪些病人需要做骨密度检查? 胃肠吸收功能不全综合症； 胰腺功能不全； 慢性肠道炎症； 消化性溃疡； 厌食症、贪食症； 女性运动员三联症； 长期使用含铝抗酸剂患者。消化内科哪些病人需要做骨密度检查? 原发胆汁性肝硬化；原发硬发性肝管炎； 酒精性肝病； 病毒性肝炎引起的肝硬化； 肝移植。肝病专科哪些病人需要做骨密度检查? 所有绝经后妇女；所有围绝经期妇女； 子宫切除术后； 卵巢切除术后； 更年期综合症； 长期接受激素替代治疗者； 多次使用肝素治疗。妇产科哪些病人需要做骨密度检查? 偏瘫患者；截瘫患者； 肌营养不良患者
3、； 僵人综合症患者； 肌强直综合症患者； 长期使用抗癫痫药物患者。神经内科哪些病人需要做骨密度检查? 内风湿性关节炎；系统性红斑狼疮； 强直性脊柱炎； 皮肌炎； 干燥综合症； 混合性结缔组织病。风湿科哪些病人需要做骨密度检查? 正在接受糖皮质激素治疗的下列患者：老年慢性阻塞性肺气病； 支气管哮喘。呼吸内科哪些病人需要做骨密度检查? 白血病；溶血性贫血； 血友病； 骨髓增生异常综合症 ； 高雪氏病肥大细胞增生症。血液内科哪些病人需要做骨密度检查? 多发性骨髓瘤；淋巴瘤； 晚期癌症骨转移； 长期使用免疫抑制剂患者 。肿瘤科哪些病人需要做骨密度检查? 肾性骨营养不良；透析性骨病； 肾小管酸中毒； 肾
4、移植术后； 使用糖皮质激素治疗肾脏疾病者。肾内科哪些病人需要做骨密度检查? 长期颈间、腰腿痛患者； 不明原因疼痛患者。康复科哪些病人需要做骨密度检查 ? 胃大部分切除术后；小肠短路手术后； 甲状腺肿块手术后； 长期静脉营养支持治疗者。乳甲胃肠外科哪些病人需要做骨密度 检查? 老年性骨质疏松患者；脑动脉硬化； 脑梗塞。老年科哪些病人需要做骨密度检查? 既往疾病史；脆性骨折史及骨折部位； 既往家族脆性骨折史； 不良生活史； 既往药物史； 既往手术史。骨密度申请单应注意的问题 【腰椎正位R.O.I】：L1L4 【髋关节R.O.I】： Neck股骨颈G.T.大粗隆Inter.Tro粗隆间Wardwar
5、d.s三角注：可测量任意一侧髋骨，也可以双侧同时测量 骨密度检查常见部位R.O.I（感兴趣 区域） 【前臂R.O.I】： Ultradis前臂超远端Midradius前臂中端1/3前臂远端（桡骨1/3处）测量非优势手即左前臂，左前臂有骨 折或炎症时可测量右前臂。 骨密度检查常见部位R.O.I（感兴趣 区域） WHO骨质疏松症诊断标准 正常骨密度T值 - 1SD低骨密度-2.5SD T值 -1SD骨质疏松症T值-2.5SD严重骨质疏松症符合骨质疏松症，且伴有骨质疏松症性骨折发生不可控因素人种 老龄（65岁） 女性绝经（含过早绝经和人工绝经） 个人脆性骨折史 母系家族脆性骨折史骨质疏松的风险因素可
6、控因素低体重 性激素低下 不良生活习惯（吸烟、酗酒、过量咖啡、过量碳酸饮料） 偏食、贪食光照少长期卧床 有影响骨代谢的疾病长期服用减少骨量的药物骨质疏松的风险因素腰椎：取LI-L4的T值平均值髋关节：取T值最低者前臂：取桡骨1/3处T值无论T值如何，只要有脆性骨折存，且可除外继发骨折因素， 即可诊断为骨质疏松症。骨密度诊断细则（使用T值诊断） 围绝经期妇女和绝经后妇女及50岁以上男性BMD报告原则：使用T值适用于WHO骨质疏松症的诊断标准骨密度诊断细则未绝经妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则：使用Z值，不能使用T值，尤其是儿童Z值等于或小于-2.0表示：骨密度低于同龄人Z值大于-2.0，表
7、示：骨密度在同龄人范围内注： 单独依据BMD不能诊断50岁以下男性 患有骨质疏松症 骨密度诊断细则 骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南指出指出 ： 原发性骨质疏松症药物治疗适应症：原发性骨质疏松症药物治疗适应症：已有骨质疏松症 T值-2.5 已发生过脆性骨折已有骨量减少-2.5T值-1并伴有骨质疏松症危险因素者骨质疏松症药物治疗适应症 骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南指出：糖皮质激素性骨质疏松症药物治疗适应症：糖皮质激素性骨质疏松症药物治疗适应症：年龄65岁的患者，曾有脆性骨折史，糖皮质激素预计治疗三月，在激素 开始治疗时就可以药物干预对长期应用糖皮质激素有快速骨量丢失或骨折发生危险性者也应予以
8、药物干预。 骨质疏松症药物治疗适应症 骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南指出：中国老年学会骨质疏松委员会建议的药物治疗适应症：已有骨量减少且伴有其他一个危险因素脆性骨折且T值50%降低髋部骨折风险36% 降低非脊柱骨折风险36%降钙素类：降低脊柱骨折风险36% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险雷诺昔芬：降低脊柱骨折风险30% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况 特立帕特：降低脊柱骨折风险65% 降低髋部骨折风险53% 降低非脊柱骨折风险53%雷奈酸锶：降低脊柱骨折风险41% 降低髋部骨折风险36% 降低非脊柱骨折风险16%钙剂+维生素D：降低脊柱骨
9、折风险8% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险活性维生素D3：降低脊柱骨折风险19% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险 各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况 循证医学的荟萃分析表明：通常能降低脊柱椎体骨折发生率50%的药物，对椎体外（髋部和非脊柱）骨折的生率 的减少至少可达25%。降低脊柱椎体骨折的 发生率能力为0.050.050.050.05COPD组与骨质疏松症田利奇等人研究表明:老年COPD组骨质疏松发生率高于同龄对照组组 别例 数骨密度(s，g/cm2) 骨质疏松发生率(%) L24L-WR 全身桡骨 尺骨 L24 L-WR 全身桡骨 尺骨COP D组390.85 0.14
10、*0.56 0.131.030. 100.61 0.130.61 0.1482.1*69.2*64.131.647.4对 照 组 190.93 0.140.65 0.151.080. 080.64 0.090.64 0.0957.942.142.127.844.4注：与对照组比较，P0.05，P0.01接受糖皮质激素治疗的哮喘患者 骨质疏松的风险及对策 低风险成人800g/d二丙酸倍氯米松儿童400g/d二丙酸倍氯米松【对策】:对绝经后女性如无禁忌应HRT每年测定身高成人1200g/d二丙酸倍氯米松时测定骨密度接受糖皮质激素治疗的哮喘患者 骨质疏松的风险及对策 高风险持续口服糖皮质激素每年4次
11、以上，每次1周【对策】:男性患者如free testosterone（睾酮）降低则采取补充疗法测定24h尿钙及肌酐、骨密度GIO的处理程序 T 值0-1.02.04%， 或股骨颈BMD年丢失率7%， 或T值-1.5监测BMD仍接受GC治疗者， 每3-5年测量1次预防措施补钙+抗骨吸收药物 或活性维生素D3治疗措施 补钙+活性维生素D3 +抗骨吸收药物和 促进骨形成药物0-1.0抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 长期服用抗癫痫药物可致骨质软化、骨质疏 松及继发性甲旁亢明显的骨病者表现为：肌无力、骨痛、反复 发生骨折伴有骨的畸形。抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 发病机制：药物对酐酶的诱导，导
12、致vitD的代谢紊乱，其结果是维生素D的缺乏直接影响肠道和骨组织对钙的吸收 抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 临床表现：抗癫痫药物引起钙、磷代谢紊乱抗癫痫药物引起骨密度（BMD）降低抗癫痫药物可致骨折（发病率为10%）抗癫痫药物引起明显的临床骨软化（儿童多见）抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 诊断：血钙降低、AKP水平升高骨密度检查显示骨量减少或骨质疏松治疗：对长期使用抗癫痫药物的病人应预防性给予活性维生素D3治疗其他抗骨质疏松治疗同原发性骨质疏松长期卧床（偏瘫）引起的骨质疏松 卧床使双下肢、躯干骨处于完全不负重状态，运动明显减少，肌肉收缩量及幅度减少，对骨的刺激和应力减少，骨骼处于无负荷
13、、无应力刺激状态，骨量就会逐渐丢失。长期卧床（偏瘫）引起的骨质疏松 中国康复研究中心对400例因脑血管疾患引起的偏瘫患者进行腰椎和双侧股骨近端的骨密度测量，结果显示患者均有不同程度的骨密度降低。发病2个月 骨质疏松的发生率为6.7%36个月 骨质疏松的发生率为46.9%，骨量丢失高危阶段610个月 骨量丢失无进展，保持相对稳定 ，骨质疏松发生率为42.9%10个月以后 骨质疏松的发生率为28.6%长期卧床（偏瘫）引起的骨质疏松 【临床表现】疼痛：肩手关节疼痛、腰背痛、坐骨结节疼痛、足跟痛骨折：colles骨折，脊柱压缩性骨折、股骨颈骨折【治疗】 早期康复运动疗法为主药物治疗为辅脑动脉硬化、脑梗
14、塞与骨质疏松 患者血清钙明显降低骨密度测定结果显示脑动脉硬化及脑梗 塞患者骨密度明显低于健康人骨质疏松症药物治疗监测 使用骨密度仪（DXA）进行监测：1、比较治疗前后的BMD值，而不比较T值2、部位选择：腰椎正位最好，其次是全髋3、BMD的增加或稳定都表明药物有疗效4、若BMD继续丢失，请核实患者的用药依从性了解钙和维生素D的摄入情况进一步查找有无其他疾病或潜在因素 骨质疏松症药物治疗监测 使用骨密度仪（DXA）进行监测：1、比较治疗前后的BMD值，而不比较T值2、部位选择：腰椎正位最好，其次是全髋3、BMD的增加或稳定都表明药物有疗效4、若BMD继续丢失，请核实患者的用药依从性了解钙和维生素
15、D的摄入情况进一步查找有无其他疾病或潜在因素 骨质疏松症药物治疗监测 使用骨密度仪（DXA）进行监测：5、治疗监测的理想间隔：开始每年一次，随访两年，若BMD稳定或增加则可改为每两年一次6、治疗糖皮质激素性骨质疏松，应6个月复查一次，随访间隔6-12个月直至稳定。 骨质疏松症药物治疗监测 使用骨转换指标进行治疗监测： 每3-6个月一次 主要监测指标： 【骨吸收指标】：NTXI型胶原氨基末端肽 CTXI型胶原羧基末端肽 DPD脱氧吡啶交联 【骨形成指标】：BAP骨特异性碱性磷酸酶 OC骨钙素 PINPI型原胶原氨基端（N-端）延长肽国外药物治疗现状 项目 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2003病人数（百万） NA 0.6 0.6 0.5 1.2 2.0 2.6 2.8 3.6病人就诊数（百万） 1.5 1.4 1.3 1.3 2.5 4.0 4.9 5.3 6.3处方药（%） 82 83 82 91 91 92 97 97 97新病人（%） 27 31 20 35 34 39 43 41治疗使用药物所占（%）双膦酸盐类
