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1、http:/The peoples Hospital of Danyang仁爱 诚信 奉献 和谐 精业 创新糖尿病急性并发症仁爱诚信 精业奉献 和谐创新l 糖尿病酮症酸中毒 l 高渗性非酮症糖尿病昏迷l 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症仁爱诚信 精业奉献 和谐创新DKA是由于机体内胰岛素作用不足，引起组织细胞 转化和葡萄糖利用障碍，脂肪动员和分解加速，大 量脂肪酸在肝脏氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、 -羟丁酸、丙酮），超过肝外组织的氧化利用能力， 造成血中酮体物质大量堆积，大量消耗体内储备碱 ，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现 的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒（DKA）仁爱诚信 精业奉
2、献 和谐创新胰岛素绝对或相对不足 升高血糖的反向调节激素分泌过多：胰高血糖素、 肾上腺素、皮质醇、生长激素 脂肪动员和分解加速 葡萄糖转运载体功能降低发病机制仁爱诚信 精业奉献 和谐创新感染：呼吸道、泌尿道感染最多见 胰岛素治疗不当 心肌梗死 饮食不当：暴饮暴食、大量甜食 各种应激:外伤、烧伤、手术、精神创伤 妊娠和分娩 药物：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等 疾病：Cushing病、胰高糖素瘤等病因仁爱诚信 精业奉献 和谐创新代谢性酸中毒 水、电解质代谢紊乱 多系统功能紊乱病理生理仁爱诚信 精业奉献 和谐创新DKA时肝脏产生大量酮体堆积在体内，其中乙酰乙酸 和-羟丁酸是较强的有机酸，加之蛋白质分解
3、加速、 酸性代谢产物增加，这些均大量消耗体内储备碱，当 达到一定程度，超过机体缓冲系统、呼吸系统和肾脏 的代偿能力时，发生代谢性酸中毒。代谢性酸中毒仁爱诚信 精业奉献 和谐创新严重脱水 高血糖导致渗透性利尿 酸中毒深大呼吸及酮体从肺、肾排出大量水分 因厌食、恶心、呕吐，使水摄入减少、丢失增加 蛋白质和脂肪分解加速，酸性代谢产物排出增加， 带走大量水分水、电解质代谢紊乱仁爱诚信 精业奉献 和谐创新电解质紊乱 机体在严重失水的同时，伴随水分的丢失，电解质 钠、钾、氯、磷酸根等离子也大量丢失，出现电解 质紊乱。 注意：尽管体内缺钾，但由于酸中毒使钾离子从细 胞内释放到了细胞外，失水使血液浓缩，治疗前
4、血 钾浓度可正常或偏高。当酸中毒纠正后可发生严重 的低钾血症。水、电解质代谢紊乱仁爱诚信 精业奉献 和谐创新中枢神经系统障碍：意识障碍、嗜睡、甚至昏迷、后期可发生脑水肿。 休克 肾功能衰竭多系统功能紊乱仁爱诚信 精业奉献 和谐创新早期表现： 糖尿病症状加重，多饮、烦渴、多尿和乏力 食欲减退、恶心、呕吐 头昏、头痛、烦躁 呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味（丙酮）临床表现（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新中期表现： 尿量减少 眼球凹陷 皮肤弹性减弱 反应迟钝 嗜睡 脉搏细弱、心音低钝 血压下降临床表现（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新晚期表现： 各种反射迟钝或消失 肌张力下降 低血容量性休克、昏迷
5、肾功能衰竭 注意：部分患者可出现腹痛，易误诊为急腹症临床表现（三）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血糖 明显升高（多在16.733.3mmol/L，有时可达 55.5mmol/L） HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下 ） 血PH下降 血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L 血电解质 紊乱实验室检查（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血尿素氮、肌酐 升高 血脂 升高 血常规 白细胞升高，中性粒细胞比例升高。临床 上不能以此来判断感染的存在 其他 部分患者可有血淀粉酶升高，偶有血乳酸浓 度升高（1.4mmol/L）实验室检查（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新尿糖 强阳性
6、尿酮体 强阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高 ，可出现尿糖及尿酮体下降） 可有管型尿和蛋白尿 尿电解质 钾、钠、钙、磷、镁、氯、 HCO3-增加实验室检查（三）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新1型糖尿病患者有发生DKA的倾向 2型糖尿病患者在一定诱因下亦发生DKA 90%以上的DKA有明确的糖尿病史 根据病史、临床表现、实验室检查诊断仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血糖14mmol/L 血PH7.35 HCO3-降低 AG增加 血或尿酮体阳性主要的诊断指标仁爱诚信 精业奉献 和谐创新高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖昏迷鉴别诊断仁爱诚信 精业奉献 和谐创新补液是抢救DKA的首要措
7、施 常用0.9%氯化钠注射液、Ringers液；当血Na+ 155mmol/L时，用0.45%氯化钠注射液；休克时给予 一定量的胶体液，如右旋糖酐、血浆等 补液量可按体重的10%估算治疗措施补液（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新补液速度开始时5001000ml/h，共4h；其后减为 250500ml/h 根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环改善情况 调整补液量和补液速度 当血糖降至14mmol/L左右，改输5%葡萄糖液， 34g葡萄糖加1u胰岛素 患者清醒，可另外口服补液治疗措施补液（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新短效正规胰岛素是治疗DKA的关键 持续静脉滴注 初始小剂量为0.1u/kg/h
8、，直到血糖降至13.9mmol/L 血糖下降速度一般要求每小时3.35.6mmol/L治疗措施胰岛素治疗（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新随后胰岛素用量减半，调整输注葡萄糖时的胰岛素输注速度（通常为1-4u/h）以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止 尿酮体消失后，改皮下注射胰岛素1次/46h治疗措施胰岛素治疗（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新尿量40ml/h以上，补钾 补液速度5001000ml/h，补钾15mmol/L 补液速度250500ml/h，补钾10mmol/L 补钾一般选用氯化钾，1g氯化钾含钾13mmol/L； 高氯血症时选用磷酸钾，1mmol/L磷酸钾含钾
9、 1.5mmol/L 检测血钾，结合尿量，调整量和速度 血钾正常后应继续口服补钾1周治疗措施补钾仁爱诚信 精业奉献 和谐创新轻症DKA经胰岛素治疗后，酮症明显减轻，酸中毒 可自然纠正，不必补碱 严重酸中毒，血PH低至7.17.0时，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危险，应补碱治疗措施纠正酸中毒（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新明确的补碱指征 PH7.0或HCO3-5mmol/L伴明显酸中毒症状 严重高钾血症（K+6.5mmol/L） 对输液无反应的低血压 严重左心衰竭 治疗后期发生的高氯性酸中毒治疗措施纠正酸中毒（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新DKA时，控制其诱因是治疗和预防复发
10、的重要方面 ，如控制感染，治疗心肌梗死，去除各种应激因素等治疗措施去除诱因仁爱诚信 精业奉献 和谐创新肺水肿 高脂血症 心力衰竭、心律失常 肾功能衰竭 脑水肿 低钾血症 低血糖 高氯血症治疗措施防治并发症仁爱诚信 精业奉献 和谐创新HONKDC 是在某些因素作用下，出现严重高血糖 、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症、伴有不 同程度神经系统功能障碍或者昏迷为主的临床综合征。 多见于2型糖尿病的老年患者，好发年龄5070岁， 约2/3的患者发病前无糖尿病病史或仅有轻微症状。 本病在夏季多发，预后凶险，死亡率超过50%，远 远高于糖尿病酮症酸中毒。高渗性非酮症糖尿病昏迷（ HONKDC）仁爱诚信
11、精业奉献 和谐创新胰岛素绝对或相对不足 胰岛素拮抗激素分泌增多 渗透性利尿 继发性醛固酮分泌增多发病机制仁爱诚信 精业奉献 和谐创新引起血糖增高的因素： 各种应激状态：感染、外伤、烧伤、手术、胰腺炎 、脑血管意外等 药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂等 糖摄入过多 合并其他内分泌疾病：Cushing病、甲状腺功能亢 进等病因（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新引起脱水的因素： 水摄入不足或经消化道失水 应用利尿剂或脱水剂 透析治疗 烧伤病人病因（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新肾脏疾病： 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭病因（三）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新严重高血糖 严重脱水 高血浆渗透
12、压 以神经精神障碍为主的多系统功能紊乱病理生理仁爱诚信 精业奉献 和谐创新起病时常有糖尿病症状加重的表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、恶心、呕吐、食欲减退等。 严重失水时可有神经精神症状，如神志恍惚、反应 迟钝、定向障碍、幻视、四肢肌肉抽动、少数有癫 痫样大发作、偏瘫、失语、肌张力增高、巴彬斯基 征阳性、提问升高等，最后陷入昏迷。常被临床误 诊为急性脑卒中。临床表现（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新不同程度的脱水征及循环功能不全征象： 皮肤干燥无弹性、粘膜干燥 眼球凹陷 心率增快 呼吸浅慢临床表现（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新不同程度的脱水征及循环功能不全征象： 血压下降 四肢厥冷 发
13、绀 早期多尿，晚期少尿甚至无尿临床表现（三）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血管栓塞 心力衰竭 呼吸衰竭 肾功能衰竭 应激性溃疡所致消化道出血严重并发症（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血管内弥漫性凝血 脑水肿 脑卒中 严重心律失常 休克严重并发症（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血糖：极度升高，常33.3mmol/L 血酮体：大多数正常或轻微升高，合并DKA时明显 升高 血浆渗透压：常大于350mOsm/L，计算公式：血浆渗透压（mOsm/L）=2（血钾+血钠）+血糖+尿素 氮 血电解质：血钠升高可达155mmol/L，血氯可稍增高，血钾不定实验室检查（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血CO2结
14、合力、PH值：正常或轻度下降 脑脊液检查：葡萄糖含量及渗透压升高 血常规：在无感染的情况下白细胞也可明显升高， 红细胞压积增大，Hb也可升高，部分患者贫血 尿常规：尿糖呈强阳性，尿酮体阴性或弱阳性，重 症者有蛋白尿及管型尿实验室检查（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新根据病史、临床表现及实验室检查 主要诊断指标： 血糖：33.3mmol/L 血钠145mmol/L诊断（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新血浆渗透压350mOsm/L或有效渗透压（不包括尿 素氮部分）320mOsm/L 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳诊断（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新DKA 低血糖昏迷 糖尿病乳酸酸中毒 其他引起昏迷
15、的疾病鉴别诊断仁爱诚信 精业奉献 和谐创新迅速补液、扩充血容量、纠正血浆高渗状态是治疗关键 静脉点滴生理盐水10002000ml后，若血浆渗透压 仍350mOsm/L、血钠155mmol/L，则应输入0.45%氯化钠低渗液 休克时还应输入胶体溶液治疗措施补液（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新补液量：患者失水量相当大，可超过体重的12%，平均9L左右。第一天补1/2（约30005000ml）， 剩余量在第二、三天补足 补液速度：先快后慢，前2小时课输入生理盐水10002000ml，后逐渐减慢速度 血糖下降至16.7mmol/L时，开始输入5%葡萄糖溶液，每24g葡萄糖加1u胰岛素治疗措施补液（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新此类患者一般对胰岛素敏感，使用时必须谨慎。因 为高血糖是维护患者血容量的重要因素，如果胰岛素 使用过多，血糖下降迅速而液体补充不足，将导致血 容量和血糖进一步下降，从而加重病情。治疗措施胰岛素治疗（一）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新目前主张小剂量胰岛素（0.1u/kg/h）持续静脉滴注 ，血糖降至14mmol/L以下，胰岛素输注速度减半， 待急性期过后，病情稳定，胰岛素可改为皮下注射。治疗措施胰岛素治疗（二）仁爱诚信 精业奉献 和谐创新高渗性昏迷患者由于大量利尿，体内总钾量减少。 若患者无肾功能衰竭，尿量在40ml/h以上，血钾偏低时，治疗
