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1、简 介钟钟明，山东东大学齐鲁齐鲁 医院心内科教授，博士生导师导师 ，山东东省医药卫药卫 生中青年重点科技人才，2007.5-2008.5年作为访问为访问 学者赴加拿大多伦伦多大学St. Michael医院学习习。长长期以来一直在临临床第一线线工作，擅长长冠心病、心力衰竭和顽顽固性高血压压等疾病的诊诊治，对对多种心脏脏病的超声诊诊断有丰富的经验经验作为项为项 目负责负责 人承担国家自然基金、973、山东东省等课题课题 10余项项。作为为第一承担者获获山东东省科技进进步二等奖奖1项项；以第一作者/通讯讯作者发发表SCI收录录文章12篇；参编编著作2部左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展山东大学齐鲁医
2、院心内科钟 明主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗2016ESC心衰-心衰分型发病率高不同文献报道HFNEF的发生率跨度较大，范围在35%-71%，美国心肺血 液病研究院2006年公布的资料表明，HFNEF已占心衰总数的55%中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国内最大规模的住院心衰患者登记研究。本研究分析了截至2014年底提交至数据中心的88家医院的8 516 例心衰患者的临床资料我国心衰患者中，左室射血分数（LVEF）40%的患者占37.5%，LVEF介
3、于4050%的患者占20.5%，LVEF50%的患者占42%。这说明我国的HFpEF并不少见我国的HFpEF约占42%Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259患病率增高趋势明显升高HFpEF患者再住院率再住院率 (%)Philbin 等Malki 等Smith 等Dauterman 等HFpEF44264658HFrEF42334658HFpEF 1年死亡率20%Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259HFpEF患者1年死亡率20%主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心
4、衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗HFpEF发生机制：左室压力/容积机制n高血压压病、肥厚型心肌病、主动动脉 瓣狭窄的患者，心室舒张张末压压明显显 升高，左室容量明显缩显缩 小，影响了 心室充盈，使压压力与容量曲线线左移 ，形成向心性重构，长长期存在压压力 负负荷过过重而发发生舒张张性心衰n慢性容量负负荷过过重或扩张扩张 型心肌病 患者，左室容积积明显扩显扩 大，心室扩扩 张张伴左室舒张张末压压一定程度的升高 ，但升高并不明显显，常伴发发收缩缩性 心衰n 不论论收缩缩性还还是舒张张性心衰， 均有LVEDP升高，只是两者引 发发的原因截然不同。换换言之
5、，收 缩缩性心衰是因左室收缩缩功能障碍 ，不能有效射血而使舒张压张压 升高 ，而舒张张性心衰则则是舒张张功能障 碍引起LVEDP升高，后者升高 的程度更为为明显显 n LVEDP的升高将引起左房压压升 高，左房衰竭，进进而引起肺静脉 压压升高，肺淤血、呼吸困难难，甚 至心室衰竭，这这种殊途同归归的过过 程可做为为两种不同类类型心衰引起 相同临临床表现现的机制HFpEF发生机制收缩性心衰舒张性心衰症状与体征：与收缩性心衰几乎相同症状与体征：心衰时的体征仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：n舒张张性心衰患者面色常呈暗红红色、口唇暗紫，而收缩缩性心衰患者面色苍苍 白、口唇青紫
6、n呼吸困难难的不同：舒张张性心衰的早期，患者安静或轻轻度活动时动时 无明显显不 适，外表如健康人，运动时则动时则 明显显胸闷闷、气短、唇紫、下肢浮肿肿，但 颈颈静脉充盈、怒张张不明显显。而收缩缩性心衰患者休息时时就有乏力，活动动后 心悸、气短加剧剧，乏力更明显显nS3和S4奔马马律：急性左心衰时时，听诊诊可闻闻及奔马马律。收缩缩性心衰时时心室 （S3）奔马马律常见见，心房（ S4）奔马马律少见见，舒张张性心衰时时相反n孤立性“左房扩扩大”：当超声心动图动图 或其他影像学检查发现检查发现 患者，尤其 是老年人，存在“孤立性左房扩扩大”时时，应应当考虑虑是否存在舒张张性心衰。 对对于有频发频发 呼
7、吸困难难，体循环环淤血而无肺部疾病患者，都考虑虑是否是舒 张张性心衰引起的肺淤血及相关症状主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗2016ESC-心衰诊断流程图如何定义正常或轻度收缩功能异常n在心衰患者，LVEF呈单单峰分布，确立正常界值较值较 困难难！nNHLBI FHS采用LVEF50%作为为左室收缩缩功能正常或轻轻度 异常的界值值n各临临床试验试验 采用的LVEF界值值并不一致，多在4050的范 围围内n2006年，美国心超协协会和ESC心腔测测量推荐意见见：4554% 为轻为轻 度异常n本共识
8、识 采用45%为为左室收缩缩功能正常或轻轻度异常的界值值临床诊断：有创性检查和无创性检查n应应用有创创心腔内压压力测测定技术时术时 ，当肺毛细细血管楔压压 (PCWP)12mmHg或左室舒张张末压压(LVEDP)16mmHg 时时，则实验则实验 室诊诊断指标满标满 1分，而满满足了第三个1的标标 准，使诊诊断成立n无创创性检查检查积积1分的项项目：应应用TDI技术测术测 定的E/E比值值15积积0.5分的项项目：TDI技术测术测 定的8200 pg/ml或NT-proBNP220 pg/ml、E/A1、左房扩扩大、左 室肥厚、存在房颤颤等主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心
9、衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗RAS抑制剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEFMassie BM et al. N Engl J Med 2008; 359.Irbesartan in Heart failure with preserved EFYusuf S, et al. Lancet 2003, 362: 777-781一级终点：死亡和心衰住院n纳入年龄70岁的850例经超声心动图诊断为舒张功能障碍并接受利尿剂治疗的患者n入选者随机分为口服培哚普利4 mg/d或安慰剂，中位随访2.1年。主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率n结果：主要终点
10、事件（死亡和心衰住院）率无差异， (HR=0.692, P=0.055)，因心衰住院率（HR=0.682, P=0.033)降低，心功能分级（P0.030）及6分钟步行距离( P=0.011)改善Butler J, et al. ACC Heart Fail 2014, 2(2):97-112. ACEI: PEP-CHF研究RAS抑制剂对HFpEF患者死亡率的影响2012瑞典心力衰竭注册数据库库前瞻性研究中64家医院和84家临临床诊诊所注册的 41,791例患者。其中16,216例HFpEF患者，接受过过RAS拮抗剂剂治疗疗（n = 12,543）或没有接受过过RAS拮抗剂剂治疗疗（n =
11、3673），旨在检验检验 在HFpEF 的非选择选择 人群中，RAS拮抗剂剂与全因死亡率降低相关的假设设RAS抑制剂可降低HFpEF患者死亡率受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF目的：观观察受体阻滞剂对剂对 老年心衰患者预预后影响入选选 7154例因心衰住院且适合受体阻滞剂剂治疗疗的老年患者， 其中3412例（43）为为初次应应用受体阻滞剂剂2009, JACCOPTIMIZE-HF研究结果终终点 HFrEF HFpEF（n=3001, 41%） (n=4153, 59%）死亡率 0.77（0.680.87） 0.94（0.841.07）再住院率 0.89（0.800.99） 0.98（
12、0.901.06）联联合终终点 0.87（0.790.96） 0.98（0.911.06）用与不用受体阻滞剂对剂对 不同类类型心衰患者1年风险风险 比Hemandea AF, et al. JACC. 2009, 53:184-192应用阻滞剂与HFpEF患者预后的关系研究者对瑞典心衰注册中41976例临床诊断为心衰患者数据进行分析。 HFpEF定义为射血分数40%。共19083例患者有HFpEF，将患者进行2:1 匹配应用受体阻滞剂（5496例治疗，2748例未治疗）， 验证阻滞剂是 否降低与HFpEF患者的死亡率2014受体阻滞剂降低 HFpEF患者全因死亡率7%J Cardiovasc
13、Pharmacol Ther. 2016 May;21(3):280-5.一项项Meta分析，纳纳入7项项研究共计计10857例符合标标准的经历经历 PCI术术的STEMI患者，随访时访时 间为间为 6个月到5.2年；其中有4项项研究纳纳入的患者LVEF为为40%，3项项研究的患者LVEF为为 50%；主要终终点为为全因死亡风险风险 结结果显显示，口服受体阻滞剂剂与行PCI术术的STEMI患者(存在LVEF)的低死亡风险风险 相关Meta分析显示，受体阻滞剂可降低 射血分数保留的STEMI患者PCI术后的全因死亡风险醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF螺内酯未降低 HFpEF患者主要终
14、点事件的发生n随机双盲安慰剂对剂对 照研究，3445例HFpEF（LVEF45%），随机分为为螺内酯酯 （15-45mg qd）和安慰剂剂，平均随访时间访时间 3.3年n主要重点：心血管死亡、心脏骤脏骤 停和心衰再入院 N Engl J Med, 2014, 370(15):1383-92TOPCA研究N Engl J Med, 2014, 370(15):1383-92螺内酯降低 HFpEF患者再入院率再入院率心 血 管 死 亡目前为为止，尚无获获得批准的减少HFpEF患者住院或死亡的 治疗疗方案，也无HFpEF特异性治疗疗洋地黄类药类药 物不能应应用利尿剂剂和合并症治疗疗（控制血压压、避免心率加速等）是仅仅 有的治疗疗手段HFpEF的治疗2014中国心衰诊疗指南Circ Heart Fail. 2015;8:33-40峰值摄氧量明尼苏达心力衰竭生活质量评分运动训练:改善HFpEF心肺适能和生活质量“盲人摸象”墙墙扇子扇子蛇蛇？射血分数正常/保留 心力衰竭期待你的关注
