様式第2号(1)

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1、様式第 2 号（1）出出 向向 等等 実実 施施 計計 画（変更）届画（変更）届出向実施、次届。、計画届出向状況確認安定所（労働局）行場合協力。平成 年 月 日 事業主 住 所 又 名 称代理人 氏 名 印申請者代理人場合、上欄代理人記名押印等、下欄事業主住所、名称及 氏名記入（押印不要）、申請者社会保労務士法施行規則第 16 条第 2 項規定 提出代行者又同令第 16 条 3 規定事務代理者場合、上欄事業主記名押印 等、下欄申請者押印等下。労働局長 殿 事業主又 （ 公共職業安定所長経由） (提出代行者事務代理者)社会保険労務士 印(1)資本額又出資総額 円常時雇用労働者数 人(2)主事業小

2、売業業飲食店卸売業他大中小届出事業主(3)対象期間 事業主指定日（始期）（終期） 平成 年 月 日 平成 年 月 日(1)名 称事業所番号(2)所 在 地 電話番号 （ ）(3)事務担当者職氏名(4)他事業主出向労働者雇入状況及助成金等受給有無 出向元事業所(5)出向行至具体的理由(1)出向予定労働者氏名(2)出向先事業所名称及所在地等(3)資本 関係(4)設置年月日(5)出向実施予定期間出向先事業所管轄公共職業安定所名 称 所在地 事業主氏名（法人場合代表者氏名） 電話番号 （ ）有無明大昭平年 月 日年 月 日年 月 日名 称 所在地 事業主氏名（法人場合代表者氏名） 電話番号 （ ）有無

3、明大昭平年 月 日年 月 日年 月 日(6)出向受入前 6 箇月間解雇有無（ 有 無 ）（有場合理由）(7)出向受入期間中助成金等受給有無（ 有 無 ）（有場合受助成金等名）出向先事業所(8)出向元事業主間資本的経済的組織的関係（ 有 無 ）（有場合内容） 受付番号 判定基礎 期 間 雇用調整助成金中小企業緊急雇用安定助成金住 所 名 称氏 名注 意 記入上注意 （） 届出、次該当出向、出向実施関労使協定書面（写）及出向 先事業所事業主間締結出向契約書（写）添、（）（）間箇月未満場合 、事業内容、事業見込、取引先事業所書類及当該書類実効性証取引先事業所証明等添行 。 他事業主事業所出向、当該出

4、向先事業所就労。 出向先事業所出向期間、出向契約基、箇月以上、年以内出向元事業所復帰 。 出向労働者対出向期間通常賃金額出向前通常賃金額概同一。 出向労働者同意得。 人事交流、業務提携、実習等雇用調整目的行出向、出向労働者交 換出向。 資本的経済的組織的関連性等、出向助成金支給独立性認適当判断事業 主間行出向。 出向係本助成金、地域求職者雇用開発助成金又通年雇用奨励金支給対象出向終了後箇月以内当該労働 者再度出向。 他事業主係被保険者雇入場合、当該被保険者係本助成金（出向） 、特定求職者雇用開発助成金、試 行雇用奨励金、地域求職者雇用奨励金、沖縄若年者雇用促進奨励金、地域再生中小企業創業助成金

5、、雇用創造先導的創業等奨励 金、地域貢献活動雇用拡大助成金、通年雇用奨励金、中小企業基盤人材確保助成金、介護基盤人材確保等助成金、介護未経験者 確保等助成金、発達障害者雇用開発助成金、難治性疾患患者雇用開発助成金、若年者等正規雇用化特別奨励金、派遣労働者雇用 安定化特別奨励金又特例子会社等設立促進助成金支給対象期間経過間、当該被保険者従事自己 事業所被保険者出向。 出向先事業所、当該事業所被保険者、 （）記入助成金及奨励金支給対象期間経 過間行出向。 （） 届出、出向元事業所行。 （） （）欄、届出日届出事業主資本額又出資総額及届出事業主事業所常時雇用 労働者数（箇月超使用者、週当所定労働時間

6、、当該企業通常従業員概同等 者。場合、 箇月超使用者、実態箇月超使用者、以外 者雇用期間定者及箇月超雇用期間定者含。、 週当所定労働時間、 当該企業通常従業員概同等、現当該企業通常従業員週当所定労働時間 40 時間場合、概 40 時間者。 ）記入。 （） （）欄、届出事業主主事業該当囲。 （） （）欄、初回計画届際、事業主指定雇用調整初日起算年経過日期間記入 。 （） （）欄、次又記入。 他事業主係被保険者雇入場合、 （）記入助成金及奨励金支給対象労働者現在 雇入否、今後雇入予定場合時期記入。 該当場合、他事業主係被保険者雇入場合、旨記入。、 今後雇入予定場合時期記入。 （） （）欄、出向予定

7、労働者（解雇予告被保険者（他事業主事業所就職失業 予定者除。 ）及日雇労働被保険者除被保険者限。 ）出向予定期間(始期及終期)記入 。 （） （）欄、有無理由記入。 （） （）欄、上記（10）掲助成金等支給場合有、助成金等名記入。 （10） （）欄、出向元事業主出向先事業主間資本金等関係場合有、内容記入 。 （11） 印欄記入。提出上注意 （） 届出（変更場合除。 ）届出係最初出向開始日前日行。、天災他得理由日届出、旨記書面添当該 理由後日以内届出。 （） 届出届出事項欄及欄事項変更（出向先事業所、出向実施予定期間及他事業主出 向労働者雇入状況以外事項軽微除。 ）生、届出書表題中変更部分 囲、様式内容遅滞届出。届出怠、受給。、届出書取下様式上段出向実施、次届。 出向実施、次 届、取下。 修文、欄届内容記入第回目支給申請書 提出前届出。 、変更届提出、出向協定変更伴場合限、郵送、電子等提出可能（、 方法変更届提出場合、公共職業安定所等届電話確認必要。 ） 。 （） 代理人申請場合、委任状（写）添付。 （） 支給後、偽他不正行為判明場合、支給助成金返還求。、刑事告発 。