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1、颅内动脉瘤的影像学诊断概 述v颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出, 约70% 80%蛛网膜下腔出血( subar achnoid hemorrhage, SAH ) 是由颅内动脉瘤破裂引起。v动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。v多发动脉瘤占15% 20%B) Most common sites of cerebral aneurysms.1、Anterior Communicating Artery: 30% 2、Posterior Comm
2、unicating Artery: 25% 3、Middle Cerebral Artery: 20% 4、Internal Carotid Artery Bifurcation: 7.5% 5、Basilar Tip: 7% Pericallosal artery: 4% 6、Posterior Inferior Cerebellar Artery: 3%Brisman,et al (2006). “Medical Progress: Cerebral Aneursyms.” NEJM 355;9: August 31, 2006.Jan van Gijn, Richard S Kerr,
3、and Gabriel JE Rinkel (2007). “Subarachnoid haemorrhage.” The Lancet. Volume 369, Issue 9558, 27 January 2007-2 February 2007, Pages 306-318. C) Common sites of cerebral aneurysms (alternate view).概 述v其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及早期血管痉挛, 死亡率及致残率极高。v因此早期快速、准确地做出诊断对其治疗具有重要的意义。概 述v动脉瘤的影像学检查包括v CT、MRIv MRAv CT
4、Av DSA概 述v目前，数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA) 被视为诊断颅内动脉瘤的金标准。v近年来, 多排螺旋三维CT血管造影（3D-CTA）因其无创, 准确快捷, 可三维显示动脉瘤与周围血管结构、颅骨关系等优点, 逐渐受到人们的重视。CTvCT 是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。v24 h 内其敏感度可达90%98%。3 d 和1 周后敏感度分别下降到95%和50%。vCT 可以很直观地诊断梗阻性脑积水。CTv显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度, 从而推测动脉瘤可能的部位v 前交通动脉瘤破裂表现为以纵裂出血为主,部分可波
5、及基底池和侧裂池; 颈内动脉- 后交通动脉动脉瘤破裂表现为脑底脑池广泛出血, 但不对称; 大脑中动脉动脉瘤破裂表现为以外侧裂为中心的出血。CTv根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况, 预测脑血管痉挛的发生。vCT扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察, 发现是否有再出血, 以便及时掌握手术时机及判断预后CTvCT扫描对发现继发的缺血性脑血管病有重要价值。v急性脑缺血表现为脑灰质与白质之间的对比度降低, 脑梗死区则呈低密度, 同时出现脑沟、脑池、甚至脑室变形和中线移位等占位征象。此外, 在CT平扫图像上, 显示闭塞大血管的密度增加( 常见于大脑中动脉或基底动脉闭塞), 为血管闭塞的最早期征象vC
6、T扫描可发现继发的脑水肿，脑疝右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（）， 增强后由对比剂充填呈均匀高密度（） 右侧后交通动脉瘤破裂出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血v动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关：v1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1 、T2上呈低或无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。MRI未破裂的动脉瘤v2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚的占位性病变，因不同时期的血栓成分不同，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化。MRI未破裂的动脉瘤v3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚
7、不 同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号， 亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血 栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂 信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。v4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内 或瘤壁。v5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。MRI未破裂的动脉瘤v蛛网膜下腔出血在常规脉冲序列T1 加权像和T2 加权像上的表现与出血后血红蛋白的演变过程相关。v在出血早期, 与脑脊液的信号相似, 一般不能在MR图像上得到显示。v而在病程进入亚急性期时, 在T1 加权像, 还是T2 加权像上均呈高信号, 与脑实质产生很强的对比度。所以, MR对亚急性蛛网膜下腔出血的诊断具有极高的敏
8、感度和准确度, 恰好弥补了CT 在亚急性期显示病变不清楚的不足。MRI破裂的动脉瘤vMR 的特殊脉冲序列有助于蛛网膜下腔出血的显示v应用梯度回波脉冲序列, 出血性病变呈很低信号强度, 仔细观察图像, 即使在急性期也可能发现蛛网膜下腔出血的病灶。v应用液体抑制反转恢复( fluid attenuated inversion recove ry, FLA IR ) 脉冲序列, 正常脑脊液的信号被有效抑制, 而对蛛网膜下腔出血的信号无影响, 更容易分辨病变。MRI破裂的动脉瘤MRI破裂的动脉瘤vMR对蛛网膜下腔出血引起的脑积水、脑水肿、脑疝等合并症, 以及继发性脑缺血改变的诊断效果优良, v尤其MR
9、 的灌注加权像显示脑缺血敏感, 弥散加权像在发病30 min即可显示脑梗死病灶MRAvMRA 无需对比剂即可对颅内血管进行成像。vMRA 检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高（敏感度为69%99%，特异度为100%）。与CTA 一样，对于直径3mm的小动脉瘤MRA的敏感度较低，为38%。v但是MRA 检查的时间远远长于CTA 检查， 不适于危重病人的检查3D-CTAv由于CTA 成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA 越来越多地应用于临床，vCTA 检出颅内动脉瘤的敏感度为77%97%，特异度为87%100%。但是对于
10、3 mm 的动脉瘤，CTA 的敏感度为40%91%。3D-CTA的优势v一、快捷性 CTA检查操作相对简单，无需麻醉；成像迅速，耗时一般少于1min，一次扫描可现实双侧颈内外系统和椎动脉系统的血管结构，无需多次扫描；数据传到工作站后，可在30min左右完成诊断3D-CTA的优势v二、无创性 3D-CTA检查过程只需外周静脉穿刺即可，几乎无创伤，无严重不良反应特别适用于动脉瘤破裂早期以及病情危重、不配合或无法耐受DSA者。3D-CTA的优势v三、3D-CTA影像对解剖结构显示的清晰性 图像立体感强，可清晰地显示动脉瘤的发生部位、大小、形状及瘤体和载瘤动脉与周围骨性结构的解剖关系，并且可任意旋转图
11、像，多角度观察为制定手术计划（如前交通动脉瘤选择何侧入路、后交通动脉瘤是否需要磨除前床突等）提供依据。3D-CTA的优势v四、3D-CTA的易推广性 与DSA比较，价格较低，受地区经济条件限制相对较小，易于在较大范围内推广；无动脉穿刺操作，相对安全，对操作人员的技术要求相对较低对于动脉瘤夹闭术后患者，相对经济安全的3D-CTAf复查对确定有无动脉瘤残余，明确夹闭效果也颇有价值右侧后交通动脉动脉瘤CTA正常表现左侧大脑中动脉动脉瘤右侧大脑中动脉动脉瘤前交通动脉动脉瘤双侧颈内动脉动脉瘤3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤CT显示桥前池出血，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤： 基底动脉动脉瘤，前交通动
12、脉动脉瘤，左侧后交通动 脉动脉瘤CT示SAH，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：前交通动 脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查CTA显示动脉瘤 均完整夹闭CT示右侧颞叶及外侧裂出血，3D-CTA显示颅内多发 动脉瘤：右侧大脑中动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤 ，术后复查CTA显示动脉瘤均完整夹闭前交通及A1段与前交通分叉处动脉瘤手术前后CT及CTA对比 情况。术前CT示SAH，CTA示前交通及A1段与前交通分叉处 动脉瘤；术后CTA显示动脉瘤夹闭准确，动脉瘤夹位置良好， 载瘤动脉保留完整左侧后交通动脉瘤术前CTA与DSA对比，手术前后CT及CTA对 比情况3D-CTA的不足v空间分辨力不如DSA，对于小
13、动脉瘤（尤其是直径3 mm者）敏感性差；vCTA 只能显示血管解剖结构，而不能全面反映血流动力学情况。v对小穿支动脉及远端动脉瘤无法显示，如动脉瘤发生于这些部位易漏诊。3D-CTA的不足v对于比较小的靠近颅底骨的动脉瘤，CTA诊断困难；v对手术操作很重要的某些小动脉（如脉络膜前动脉、丘脑穿通动脉等）显示不清。3D-CTA的不足v图像处理时需去掉颅骨骨质及末梢动、静脉, 易导致信息丢失或图像扭曲, 且对后循环的血管病变显示不如前循环。v不能在造影过程中通过压颈实验了解交通动脉的开放和通畅程度。二维DSAv常规DSA 的二维图像不能清晰显示颅内动脉瘤的立体结构v由于颅脑血管的走行迂曲复杂, 正常血
14、管、载瘤动脉与动脉瘤之间可发生相互重叠, 曲折的动脉袢常被误诊为动脉瘤或动脉瘤被误诊为动脉袢。v较小的动脉瘤还易因遮盖而漏诊。3D-DSA的优点v三维旋转血管造影利用三维重组处理得到的3D 图像可以进行任意角度旋转, 能清晰显示动脉瘤的三维立体形态、动脉瘤体部大小、形态、类型、瘤体的长轴指向、瘤颈的宽窄与长短、载瘤动脉与动脉瘤及邻近血管之间的解剖关系。3D-DSA的优点v对感兴趣区域, 进行任意角度旋转, 进而排除血管迂曲导致的假阳性或大血管遮挡导致的假阴性结果, 为微小动脉瘤诊断提供额外的信息, 从而使一些SAH 患者常规DSA 检查阴性的微动脉瘤得到显示,提高了动脉瘤的检出率。正常脑血管造
15、影图像（颈内动脉）正常脑血管造影图像（大脑前动脉及分支）正常脑血管造影图像 （大脑中动脉及分支）正常脑血管造影图像（基底动脉）前交通动脉瘤后交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片前交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片多发动脉瘤介入栓塞术前、后的图片图2a, 2b ：显示前交通动脉瘤, 且瘤颈显示不清； 图2c ： 3D-DSA 不仅能清晰显示动脉瘤瘤颈, 还发现常规造影 遗漏的大脑中动脉动脉瘤女性，50岁，突发头部剧痛，CT示颅内蛛网膜下腔出血， DSA全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行 动脉瘤夹闭、血管成形术，治
16、愈。左侧后下动脉动脉瘤左侧后下动脉动脉瘤DSA的不足vDSA的缺点是费用较高，有创性，可发生神经系统并发症，发生率为1.0%2.5%，0.1%0.5%为永久性损伤。还可出现非神经系统的损伤如股动脉损伤（0.05%0.55%）、腹股沟血肿（6.9%10.7%），以及造影剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应（1%2%）DSA的不足v两侧大脑半球需分别造影，颈内动脉系和椎动脉系需要分别造影；v少数因血栓形成、动脉瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等情况造成假阴性而漏诊；小结vDSA目前仍然是临床诊断颅内动脉瘤及术后随访检查的“金标准” ，仍具有不可替代的作用。v尤其是近年出现的三维DSA技术突破了传统DSA一次造影只能显示一个角度且图像无法进行重建等局限性，其一次造影后，能够在短时间内完成多种三维图像的重建，可以任意角度显示动脉瘤颈部及动脉瘤与临近血管的空间位置关系。小结vCTA 对颅内动脉瘤的病因诊断准确性高，操作简单、快速、经济、安全、相对无创、敏感性
