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1、河南省肿瘤医院 内科 张国伟河南省肿瘤医院 内科 张国伟小细胞肺癌化疗：困境中寻求光明小细胞肺癌化疗：困境中寻求光明Page 2小细胞肺癌概况小细胞肺癌概况小细胞肺癌概况小细胞肺癌概况n n SCLCSCLC约占新发肺癌总数的约占新发肺癌总数的约占新发肺癌总数的约占新发肺癌总数的15%15%- - 20%20%n n 预后不良：不治疗的患者平均生存期仅预后不良：不治疗的患者平均生存期仅预后不良：不治疗的患者平均生存期仅预后不良：不治疗的患者平均生存期仅2 2- - 4 4个月个月个月个月n n 分期：常用美国退伍军人协会制定的二期分类法分期：常用美国退伍军人协会制定的二期分类法分期：常用美国退
2、伍军人协会制定的二期分类法分期：常用美国退伍军人协会制定的二期分类法n n 局限期和广泛期小细胞肺癌局限期和广泛期小细胞肺癌局限期和广泛期小细胞肺癌局限期和广泛期小细胞肺癌5 5 年生存率仅为年生存率仅为年生存率仅为年生存率仅为10% 10% 和和和和2%2%n n 手术适应症窄，化放疗为主要治疗策略手术适应症窄，化放疗为主要治疗策略手术适应症窄，化放疗为主要治疗策略手术适应症窄，化放疗为主要治疗策略局限期局限期局限期局限期 病变局限于一侧胸腔能够纳病变局限于一侧胸腔能够纳入入病变局限于一侧胸腔能够纳病变局限于一侧胸腔能够纳入入 一个放疗一个放疗野野内内（包括（包括一个放疗一个放疗野野内内（包
3、括（包括对对侧侧纵隔纵隔对对侧侧纵隔纵隔 和和同同侧侧锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结和和同同侧侧锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结转移）转移）转移）转移）广泛期广泛期广泛期广泛期 定定义义为为超出超出一侧胸腔的病变一侧胸腔的病变定定义义为为超出超出一侧胸腔的病变一侧胸腔的病变 （包括恶性（包括恶性胸腔胸腔、心包积液、心包积液，（包括恶性（包括恶性胸腔胸腔、心包积液、心包积液， 对对侧肺侧肺门门和和锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结对对侧肺侧肺门门和和锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结转移）转移）转移）转移）Page 3屹立屹立不不倒倒的一的一线方案线方案：屹立屹立不不倒倒的一的一线方案线方案：EPEPn n 7070年年代多项随
4、机临床试验表代多项随机临床试验表明，明，联合联合化疗化疗优优于于单药单药，常用的，常用的是以是以年年代多项随机临床试验表代多项随机临床试验表明，明，联合联合化疗化疗优优于于单药单药，常用的，常用的是以是以CTXCTX 为为基础基础的化疗的化疗方案方案，为为基础基础的化疗的化疗方案方案，尤以尤以尤以尤以CAVCAV方案方案为为代表代表方案方案为为代表代表n n EPEP方案方案方案方案19851985年年首次被证实是首次被证实是治疗治疗年年首次被证实是首次被证实是治疗治疗SCLCSCLC有效有效的的方案方案有效有效的的方案方案n n 标准地位标准地位的的最终确立源最终确立源于于两项两项标准地位标
5、准地位的的最终确立源最终确立源于于两项两项MetaMeta分分析析分分析析共共纳纳入入共共纳纳入入1919项临床试验（项临床试验（项临床试验（项临床试验（n=4054n=4054） 证实含铂方案与证实含铂方案与不不含铂方案比较含铂方案比较证实含铂方案与证实含铂方案与不不含铂方案比较含铂方案比较 具有显著具有显著的生存的生存优势优势具有显著具有显著的生存的生存优势优势共共纳纳入入共共纳纳入入3636项临床试验（项临床试验（项临床试验（项临床试验（n=7173n=7173） 证实含依托泊苷方案可提高证实含依托泊苷方案可提高患者患者证实含依托泊苷方案可提高证实含依托泊苷方案可提高患者患者 生存期，生
6、存期，而含铂而含铂不不含依托泊苷方案含依托泊苷方案生存期，生存期，而含铂而含铂不不含依托泊苷方案含依托泊苷方案 则没有则没有明明显改善显改善则没有则没有明明显改善显改善J- L Pujol,Cancer,2000Mascaux C,Lung Cancer,2000Page 4顺铂卡铂之顺铂卡铂之争争n n 临床上临床上为为减轻消减轻消化化道反道反应应、肾毒肾毒性性等等常常以卡铂代以卡铂代替替顺铂顺铂，是是否否存存在循在循临床上临床上为为减轻消减轻消化化道反道反应应、肾毒肾毒性性等等常常以卡铂代以卡铂代替替顺铂顺铂，是是否否存存在循在循 证证学学依依据？据？证证学学依依据？据？Kosmidis
7、et al. (Hellenic Cooperative Oncol Group) Semin Oncol 21:23, 1994Page 5顺铂卡铂之顺铂卡铂之争争Kosmidis et al. (Hellenic Cooperative Oncol Group) Semin Oncol 21:23, 1994有效有效率率及及生存生存有效有效率率及及生存生存 差异无差异无显著性显著性差异无差异无显著性显著性消消化化道反道反应和应和神神消消化化道反道反应和应和神神 经毒经毒性卡铂较性卡铂较轻轻经毒经毒性卡铂较性卡铂较轻轻Page 6IP vs EP一一线线治疗治疗SCLCIPIP与与与与EPE
8、P，纠缠了近十纠缠了近十年的年的争斗争斗，究竟孰究竟孰优优孰劣？孰劣？，纠缠了近十纠缠了近十年的年的争斗争斗，究竟孰究竟孰优优孰劣？孰劣？日本日本日本日本美国美国美国美国Page 7IP vs EP一一线线治疗治疗SCLCPage 8SWOG S0124研究研究伊伊立立替康替康伊伊立立替康替康60mg/m60mg/m2 2 d1d1、8 8、1515 DDP 60mg/DDP 60mg/mm2 2d1d1 4 4周周周周4 4周周期期周周期期依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷100mg/m100mg/m2 2 d1d1、2 2、3 3 DDP 80mg/DDP 80mg/mm2 2d1d1 3
9、3周周周周4 4周周期期周周期期1 1：1 1随机随机分分组组随机随机分分组组324324例例患者患者评价评价生存生存例例患者患者评价评价生存生存（ITTITT） 317317例评价毒副作例评价毒副作用用例评价毒副作例评价毒副作用用327327例例患者患者评价评价生存生存例例患者患者评价评价生存生存（ITTITT） 325325例评价毒副作例评价毒副作用用例评价毒副作例评价毒副作用用Page 9Page 10拓扑替康拓扑替康一一线线治疗治疗SCLC的的临床临床研究研究n n 拓扑替康拓扑替康拓扑替康拓扑替康+ +顺铂顺铂顺铂顺铂 vsvs 依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷+ +顺铂顺铂一一线线
10、治疗治疗顺铂顺铂一一线线治疗治疗SCLCSCLC的的的的IIIIII期期临床试验临床试验期期临床试验临床试验n n 首首要要终终点点：拓扑替康组拓扑替康组首首要要终终点点：拓扑替康组拓扑替康组OSOS优效性优效性优效性优效性n n 如果如果如果如果OSOS优效性优效性未达到未达到，则则进行进行预预先设计先设计的的非劣非劣效性效性检检验验优效性优效性未达到未达到，则则进行进行预预先设计先设计的的非劣非劣效性效性检检验验未经未经化疗的化疗的未经未经化疗的化疗的 广泛期广泛期广泛期广泛期 SCLCSCLC PS 0/1 vs 2PS 0/1 vs 2随随 机机 分分 组组随随 机机 分分 组组EPE
11、P组组（组组（n=346n=346） 顺铂顺铂顺铂顺铂 75mg/m75mg/m2 2 d5d5 依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷 100mg/m2 d1100mg/m2 d1- 3 3TPTP组组（组组（n=357n=357） 顺铂顺铂顺铂顺铂 75mg/m75mg/m2 2 d5d5 拓扑替康拓扑替康拓扑替康拓扑替康 1mg/m2 d11mg/m2 d1- 5 5Proc ASCO 2008, abstract # 7531Page 11拓扑替康拓扑替康一一线线治疗治疗SCLC的的临床临床研究研究n n 拓扑替康组拓扑替康组拓扑替康组拓扑替康组TTPTTP较较较较EPEP组组显著显著延长延
12、长，组组显著显著延长延长，OSOS差异无统计学差异无统计学显著性显著性差异无统计学差异无统计学显著性显著性n n 拓扑替康组血拓扑替康组血液液学毒学毒性性明明显较显较拓扑替康组血拓扑替康组血液液学毒学毒性性明明显较显较EPEP组组高（高（组组高（高（3/4 3/4 度血度血小小板减少板减少度血度血小小板减少板减少 43.6% 43.6% vsvs 14.1% 14.1% ，3/43/4度贫血度贫血度贫血度贫血 31% 31% vsvs 15%15%）Proc ASCO 2008, abstract # 7531Page 12吉西他滨吉西他滨吉西他滨吉西他滨+ +卡铂卡铂卡铂卡铂 vs vs 依
13、托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷+ +卡铂卡铂一一线线治疗预后治疗预后差差的的卡铂卡铂一一线线治疗预后治疗预后差差的的SCLCSCLCn 入入组组：未经未经化疗的广泛期化疗的广泛期SCLC或或 预后预后差差的局限期的局限期SCLC（n=241）n GC组组121例例，吉西他滨吉西他滨1200mg/m2 d1、8+卡铂卡铂 AUC=5 d1n EP组组120例例，顺铂顺铂60 1200mg/m2 d1+依托泊苷依托泊苷 120 1200mg/m2 静脉静脉 d1，100 mg bid po d2、3GC组组OS：8.0个月个月EP组组OS：8.1个月个月HR 1.01, 95% CI 0.77 t
14、o 1.32毒副反毒副反应应方方面无面无显著显著差异差异Page 13其他其他n 培培美美曲赛曲赛/卡铂卡铂 vs 依托泊苷依托泊苷/卡铂卡铂治疗一治疗一线线治疗治疗SCLCn GALES/JMHO，ASCO 2008，疗，疗效效差差于于标准方案标准方案n 紫杉醇紫杉醇+EP方案方案 vs EP方案方案一一线线治疗治疗SCLCn Niell HB，J Clin Oncol，2005n 异环磷酰胺异环磷酰胺+EP vs EP方案方案一一线线治疗治疗SCLCn Loehrer PJ Sr，J Clin Oncol，1995n 氨柔氨柔比比星星一一线线治疗治疗SCLCn II期期临床临床活活性较性较
15、好好，III期期临床试验临床试验进行进行中中n 提高提高化疗化疗强度强度联合联合粒粒细胞细胞集落集落刺激因子支持刺激因子支持n 意见意见不一，不一，情情况不明况不明n 高高强度强度化疗化疗联合骨联合骨髓髓移移植植n 疗疗效效不不确确定，定，有有待待进进一一步步研究研究 ？Page 14EPEP方案的标准一线地位岿然不动，尚无方案可以超越方案的标准一线地位岿然不动，尚无方案可以超越 在难以耐受顺铂的患者中可以卡铂替代在难以耐受顺铂的患者中可以卡铂替代 IPIP方案与方案与EPEP疗效相似，是合理的一线化疗方案选择疗效相似，是合理的一线化疗方案选择Page 15复复发发SCLC分类分类n n 大大
16、约约有有大大约约有有80% 80% 的局限期小细胞肺癌患者的局限期小细胞肺癌患者及及几乎所几乎所有有的广泛的广泛的局限期小细胞肺癌患者的局限期小细胞肺癌患者及及几乎所几乎所有有的广泛的广泛 期患者期患者在在治疗后治疗后期患者期患者在在治疗后治疗后1 1 年内年内复复发发或或疾疾病病进进展展年内年内复复发发或或疾疾病病进进展展n n 基基于于回顾回顾性性分分析析，可可将复将复发发基基于于回顾回顾性性分分析析，可可将复将复发发SCLCSCLC分为分为三部三部分分分为分为三部三部分分n n “ “敏感复敏感复发发敏感复敏感复发发” ”：一：一线线化疗化疗敏感敏感，完成完成一一线线治疗的治疗的：一：一线线化疗化疗敏感敏感，完成完成一一线线治疗的治疗的9090天天后后复复发发天天
