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1、重症感染的CRRT策略目录 重症感染与AKI 重症感染实施CRRT理论基础 重症感染时CRRT策略起始时间模式选择治疗剂量膜材选择 小结重症感染与AKI 4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。 ICU中,AKI的首要病因是sepsis. The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629 例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI 因sepsis所致. AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和 51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：
2、813-818抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并 行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过 消除峰浓度，回归到免疫稳态状况SIRS临床发病过程峰值浓度与免疫调节阈值假说 Ronco C提出免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并 行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过 消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说不同区间介质主动转运假说不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116
3、 :1377-1387Honore PMHonore PM et al, et al, Blood Purif 2009Blood Purif 2009; ;28:135-14728:135-147MRI显示 淋巴回流 增加20-80倍胸导管介质 含量增加不仅去除介质还可促进介质转运不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲 系统,在炎症风暴中吸收大量介 质,其后释放可经血液滤过清除 的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运重症感染时CRRT策略起始时间模式选择治疗剂量膜材选择何时开始早晚如何界定 根据肌酐水平 根据BUN水平 根据入院后时间 根据AKI分期 以需要使用血管
4、活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期 ，2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18.A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048 B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF e
5、t al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on renal recoveryEffect on renal recovery14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on mortalityEffect on mortality合并AKI的sepsis对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负
6、荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量， 而不是基于血肌酐或尿素氮严重感染何时开始RRT? 对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT 比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT 对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRTCrit Care. 2010; 14(6):R221. Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.治疗模式 间隙性还是连续性 血液透析还是血液滤过血液净化的三种模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387Solute Classes by Mol
7、ecular WeightDaltons Inflammatory Mediators (1,200-50,000)“small”“middle”“large”Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860. 15只内毒素模型狗,分为三组, 一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤 过6h (100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平 结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显 著低于透析组RRT:选择透析还是滤过 大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除
8、大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用 传统的膜材 大多数使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据 支持滤过优于透析RRT:Continuous or Inter
9、mittent大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有 差别 但超过80%的患者选择的CRRT BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependence在KDIGO 指南上两者证据级别相同在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理CRRT更有利于肾功能的恢复SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2)
10、:512-8.RRT:Continuous or Intermittent剂量:高剂量还是低剂量Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30100 90 80 70 6050 40 30 20 100Group 1(n=146) ( (Uf = = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139) (Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140) (Uf = 45 ml/h/Kg)41 %57 % 58 %p 35ml/kg/h 2012,Honore等提出,将50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/
11、h 目前没有大样本多中心双盲研究 真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多HVHF 血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F 血流量:250-300ml/min以上 置换液:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3 滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-40ml/h.mmHg单中心/小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后150 patients with Septic Shock and Acute Kidney InjuryRandomization within 24 hours ofICU admission(! Early septic shock)96
12、hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Noradrenaline) Or 5g/kg/m of Dopamine- Oliguria 0.5 ml/kg/h- creatinine X 2 RIFLE InjuryhIgh VOlume in Intensive caRE Begining of 2009 : 140 patients included Study Terminated Mortality at
13、Day 28 : 39% Mortality at Day 90 : 52% Expected Mortality by 3 severity scores SOFA, SAPS II 34:164170高非选择性吸附膜可显著降低病死率Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向高选择性吸附膜 内毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金宝） 特异性免疫吸附如Prosorba（费森尤斯） 仅供血液灌流使用的CytoS
14、orb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面积极大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范围涵盖所有细胞因子） 德国一项研究，43例患者每天CytoSorb灌流 6h，共7天的治疗显著降低28天病死率PMX Cartridges(EUPHAS)64 Post-Surgical Sepsis外加两次PMX (N=34)Standard Therapy (N=30)34 PMX Treatment 30 Standard Therapy SOFA Score ImprovedNo Changes(P) Hemodynamics(MAP) ImprovedNo Improvemen
15、t(P)28 Days Mortality 32 % 55 % (P 0.43)Vasopressors Decreased No Changes(T)Cruz D et al JAMA 2009; 301:2445-2452Cruz D et al JAMA 2009; 301:2445-2452Randomization细胞因子吸附治疗不再是假说和 空谈，已露出切实有效的曙光Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170小 结 对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT，KDIGO 2级可行RRT； 肾脏替代剂量为20-25ml/kg/h，处方剂量设定为25-30ml/kg/h； 在IVOIRE研究结果发布之前，sepsis仍以35ml/kg/h为宜 CRRT已从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段 细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光
