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1、临沭县农村孕产妇住院分娩补助资金申请表户籍所在地：户籍所在地： 县区县区 乡镇乡镇 村村 编号：编号：孕妇姓名孕妇姓名出生年月出生年月身份证号身份证号民族民族本人现住址本人现住址丈夫姓名丈夫姓名联系电话联系电话孕孕 次次 次次产产 次次 次次（二寸彩色照片）（二寸彩色照片）末次月经末次月经 年年 月月 日日预预 产产 期期 年年 月月 日日是否参加临沭县新型农村合作医疗是否参加临沭县新型农村合作医疗是是 O（卡号：（卡号： ） 否否 O是否已免费建立是否已免费建立孕产妇保健手册孕产妇保健手册已建立已建立 O（ 次免费孕期保健）次免费孕期保健） 未建立未建立 O本人承诺本人承诺 签字确认签字确认
2、以上情况属实，本人符合农村孕妇住院分娩补助规定的条件。否则本人自愿承担责以上情况属实，本人符合农村孕妇住院分娩补助规定的条件。否则本人自愿承担责 任。孕产妇本人签字：任。孕产妇本人签字： 年年 月月 日日镇街卫生院镇街卫生院 审核意见审核意见审核人签字：审核人签字：（盖章）（盖章）年年 月月 日日县区项目办县区项目办 意见意见审核人签字：审核人签字： （卫生局盖章）（卫生局盖章）年年 月月 日日申请及补助流程说明：申请及补助流程说明：1、符合条件的农村孕妇凭身份证、户口本（非我县户籍的持结婚证）、符合条件的农村孕妇凭身份证、户口本（非我县户籍的持结婚证） 、新农合卡到所属镇街卫生院、新农合卡到
3、所属镇街卫生院 领取并填写本表，镇街卫生院免费为其建立领取并填写本表，镇街卫生院免费为其建立孕产妇保健手册孕产妇保健手册 ，办理妇幼信息，办理妇幼信息 IC 卡。卡。 2、镇街卫生院审核后，报县区项目办（卫生局）备案。、镇街卫生院审核后，报县区项目办（卫生局）备案。 3、农村孕产妇持、农村孕产妇持妇幼保健手册妇幼保健手册到所在镇街卫生院进行至少到所在镇街卫生院进行至少 5 次免费孕期保健（须具有次免费孕期保健（须具有 5 次以次以 上的孕期保健查体信息打印记录）上的孕期保健查体信息打印记录） 。 4、农村孕产妇在县域内定点助产机构住院分娩的，办理入院手续时须提交妇幼信息、农村孕产妇在县域内定点
4、助产机构住院分娩的，办理入院手续时须提交妇幼信息 IC 卡、新农合卡、新农合 卡和身份证复印件，由定点助产机构直接扣减定额补助费用卡和身份证复印件，由定点助产机构直接扣减定额补助费用 350 元。元。 （参合孕产妇还可再按政策规定享（参合孕产妇还可再按政策规定享 受新农合定额补偿）受新农合定额补偿） 。 5、农村孕产妇在县域外定点助产机构住院分娩的，出院后持住院发票、病历复印件、户口本、转、农村孕产妇在县域外定点助产机构住院分娩的，出院后持住院发票、病历复印件、户口本、转 诊审批单等材料回所属镇街卫生院办理报销手续。诊审批单等材料回所属镇街卫生院办理报销手续。本表一式二份，由县区卫生局、卫生院各留存一份。本表一式二份，由县区卫生局、卫生院各留存一份。
