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1、附件 2煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址邮政编码 设计单位审查机关建设项目职业病防护设施设计审查审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌症人数受培训负责人培训单位 职业卫生培训 应培训人数实际培训人数职业病防治计划和实施方案有 无设置的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度
2、和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料： 1. 申请煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收的公函 （2 份） 2. 煤矿建设项目职业病防护设施设计/设计审查批复文件（影印件） （2 份） 3. 煤矿建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2 份） 4. 煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告 （附电子版） （2 份） 5. 煤矿职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的审查意见 （2 份） 6. 建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见 （2 份） 7. 煤矿建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （2 份） 8. 其他相关材料 （2 份）建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日
