一、循证医学概论（精编）

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1、Power Design绪绪 论论Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine姚 业 祥 公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室循证医学2Evidence Based Medicine2一、循证医学的产生二、循证医学的内涵 1、循证医学的概念 2、循证医学实践的过程三、循证医学的发展四、循证医学实践举例3、循证医学实践的类别3Evidence Based Medicine2掌握：循证医学的概念；三要素；五步骤；熟悉：学习和实践循证医学的目的及意义了解：循证医学产生和发展循证医学的实践模式 Evidence Based Medicine一、循证医

2、学的产生一、循证医学的产生5Evidence Based Medicine（一）循证医学发展简史Archie Cochrane1909-19886Evidence Based Medicine疗效与效益：健 康服务中的随想 7Evidence Based MedicineDavid Sackett8Evidence Based MedicineGordon Guyatt9Evidence Based MedicineIain Chalmers10Evidence Based MedicineCochrane 协作网11Evidence Based Medicine王 吉 耀12Evidence

3、 Based Medicine李 幼 平13Evidence Based Medicine刘 鸣14Evidence Based Medicine背景 21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：医疗资源有限：单因素疾病多因素疾病呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致： 同一疾病多个RCT怎样判效同一干预措施不同的结论如何选择（二）循证医学产生的背景15Evidence Based Medicine医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上太多选择 难以选择： 医生怎样循证决策病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保

4、护自己 循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法16Evidence Based Medicine临床医师为什么需要了解循证 医学?Evidence Based Medicine二、循证医学的内涵二、循证医学的内涵Evidence Based MedicineWhat is Evidence-based Medicine(EBM)EBM is the integration of clinical expertise, patient values,and the current best evidence into the decision making process for patie

5、nt care. (Sackett D)Evidence Based Medicine循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) v慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳 研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和 期望，对患者采取正确的医疗措施。 David SackettEvidence Based Medicine参照医师自 己多年临床 实践经验和 检查病人所 得到的第一 手临床资料 自觉、准确、公正地根据现有 最佳临床证据来决定对每一个 病人的治疗选择 尊重病人的 选择和意愿 ，将病人的 意愿提到很 高的程度上Evid

6、ence Based Medicine提出问题检索证据评价证据应用证据Ask a specific clinical question后效评价Acquire evidenceAppraise evidenceApply evidence After assessmentEvidence Based MedicineEvidence Based Medicine三、循证医学的发展三、循证医学的发展24Evidence Based Medicine（一）关注主题的发展 决策与管理 WHO、UN、APEC 科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局 教育改革 世界医学教育最低要求、教育部 实践指

7、南 中国医师协会、 临床指南、技术指南、药械指南 临床试验注册系统与报告规范入口把关质量 出口把关质量2125Evidence Based Medicine（二）理念的发展 EBMEBHCEBS关键：建立符合EBM原理，适合特定问题的方法学循证诊断学外科学补充医学循证公共卫生公共体系公共产品公共服务强调决策的科学性 和成本效果重视信息加工和第 三方权威评价2226Evidence Based Medicine（三）研究方法学的发展 RCT: 大样本多中心临床试验 非RCT 临床对照试验、队列研究、病例对照研究、观察性研究、个案报道等 特殊/交叉领域 外科、诊断性实验、健康教育 基础研究、政策研

8、究、管理、教育、经济、风险管理 间接比较、SR的系统评价、临床指南的系统评价2327Evidence Based Medicine（四）实践规范 循证临床实践指南： Clinical Practice Guideline Clinical pathway 证据分级标准 方法学手册 循证决策 循证实践与后效评价 数据库建设与信息加工使用2428Evidence Based Medicine（五）未来循证医学的五个发展方向 采用循证医学方法教育 医学领导人，为制订指 南和提供导向的人提供 循证指导 继续撰写为临床医师提 供循证指导的优秀、易 读、实用的医学“教材”25Gordon Guyatt29

9、Evidence Based Medicine 深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志2005,5(12):93526Evidence Based Medicine四、循证医学实践举例四、循证医学实践举例31Evidence Based Medicine28例1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产Iain Charlmers 等1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但 结果不一致1989年以前，由于没有针对上述R

10、CT的系统评价发 表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用（一）证据的生产32Evidence Based Medicine291987年 Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行 系统评价研究结果如图：图中7条短横线代表7个RCT结果5条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义另2条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率33Evidence Based Medicine30结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050成效：1

11、994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元意义 : Meta分析向人们展示了其在指导临床实践中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响34Evidence Based Medicine38例1 权威与证据如：婴儿睡姿的评估（二）证据的使用35Evidence Based Medicine39 我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始 就习惯于俯卧位睡眠更可取。之后当他学 会翻身了，他就会转过来。36Evidence Based Medicine40后来的临床研究发现 德国2004年发布了一项有关婴儿意外猝死的研究 由德国所大学和个地方研究机构

12、参与的一项跨学科 研究 研究分析了近名周岁以内婴儿的突然死亡病例， 并与名健康婴儿比较。 结果显示，以下几个因素增加婴儿猝死风险： 采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的倍 与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟（风险倍） 母亲怀孕期间吸烟（风险倍） 不给婴儿喂母乳（风险.倍） 早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的10倍 低龄母亲（不满岁）等因素也使风险加大 据报道，每年德国有近起婴儿猝死事件发生37Evidence Based Medicine41 婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：1940 2002年间观察性研究的系统评价和推荐意 见的历史回顾38Evidence Based Medi

13、cine42仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响： Meta分析和累积meta分析结果39Evidence Based Medicine43“近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议与1970年可获得的证据矛盾,后者认为这对婴儿有害。”1970年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使英国10000名婴儿和欧洲、美国和澳大利亚至少50000名婴儿免于死亡。”40Evidence Based Medicine44（三）病人参与决策治疗方案顺应个体患者的价值观与意愿Devereaux及其同事调查了63名医生和61 名患者： 100名患者中出现多少例严重的消化道出血

14、事件。 您仍愿意处方或服用华法林，以预防若100 名患者的 8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？Gordon Guyatt MSc, M.D.Evidence-Based Decision-Making is Individualized Clinical Decision-Making Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(2) 85-98循证临床决策是个体化的临床决策41Evidence Based Medicine45调查结果：42Evidence Based Medicine46 医生的回答很分散，60%的患者愿意接受 22% 的出血风险以降低8% 的卒中风险。 医患价值观和意愿明显不同提示：为了确保临床决策符合患者的价值观 和意愿，有必要让患者参与决策。43Evidence Based Medicine82谢谢！循证医学：因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间1、如何去实践循证医学？2、临床医生为什么需要循证医学？