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1、CAP初始经验治疗的思考初始经验治疗 经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择CAPCAP获取明确的病原体诊断较为困难获取明确的病原体诊断较为困难汪复主编。实用抗感染治疗学，汪复主编。实用抗感染治疗学，20042004年第一版。年第一版。病原体病原体CAPCAP住院患者常住院患者常见见病原体分布状况病原体分布状况(%)(%)英国英国(n=1137)(n=1137)欧洲欧洲(n=6026)(n=6026)澳大利澳大利亚亚(n=453)(n=453)北美北美(n=1306)(n=1306)肺炎肺炎链链球菌球菌393919.419.438.438.411.311.3
2、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5.25.23.93.99.59.56.36.3军团军团 菌属菌属3.63.65.15.17.57.54.84.8肺炎支原体肺炎支原体10.810.86 614.614.64.14.1肺炎衣原体肺炎衣原体13.113.16.36.33.13.15.95.9混合感染混合感染14.214.26.36.319.619.68.58.5病原体不明病原体不明30.830.850.750.731.631.640.740.7CAPCAP患者病原体分离困难，患者病原体分离困难，30.8%-50.7%30.8%-50.7%的患者未分离出病原体的患者未分离出病原体未分离出的病原体也应当重视约
3、65的患者未分离出病原体1Penafiel SF et al. Arch Bronconeumol. 2003;39(8):333-40. Gutierrez F et al. J Infect. 2006, 53:166-74.与年轻患者比较，老年患者衣原体感染 的发生率高5倍2一项老年CAP患者病原体流行病学研究显示衣原体感染率(例/10,000人年)CAP患者N=200,430非典型病原体培养分离困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗实验室培养分离时间较长实验室培养分离时间较长方法方法报报告告时间时间显显微微镜检查镜检查抗酸染色抗酸染色4-64-6小小时时革革兰兰染色染色0.50.5小
4、小时时甲苯胺甲苯胺蓝蓝( (肺肺孢孢子虫子虫) )1 1小小时时直接直接荧荧光抗体光抗体( (军团军团 菌，沙眼衣原体菌，沙眼衣原体) )1 1小小时时方法方法报报告告时间时间培养培养放放线线菌菌1010天天厌厌氧菌氧菌2-142-14天天布布鲁鲁杆菌杆菌2121天天钩钩端螺旋菌端螺旋菌3030天天衣原体衣原体2-32-3天天支原体支原体3030天天真菌真菌4-64-6周周对于非典型病原体而言，培养对于非典型病原体而言，培养 检测方法需耗时数天或数周检测方法需耗时数天或数周除革兰染色外，其余检测方除革兰染色外，其余检测方 法所需时间均较长法所需时间均较长翁心华等。现代抗感染病学。第翁心华等。现
5、代抗感染病学。第1 1版第版第114114页页。 CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗高危患者高危患者可能感染可能感染确诊感染确诊感染预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗感染 病程经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌 耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗初始经验治疗 经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择经验性治疗与目标性治疗经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监 测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：获取病原学
6、证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗经验性治疗经验性治疗 目标性治疗目标性治疗 患者入院后 根据流行病学特点 根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断 收集标本送检 培养或药敏结果 选择抗菌药物 根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物初始经验治疗 经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择经验性治疗抗菌药物的选择 病原学的理由 迅速改善症状优劣的理由 遵循指南的理由CAP常见病原体门诊患者：40-50%病原体不明 肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养的患者) 肺炎支原体：13-37%(所有血清学的患者) 肺炎衣原体：17% 嗜肺军团菌：0.7
7、-13% 普通住院患者 肺炎链球菌：20-60 流感嗜血杆菌：3-10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 、病毒10% ICU患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌肺炎链球菌耐药率显著增加， 带来众多严重影响加重患者的临床症状加重患者的临床症状1 1延长患者的住院时间延长患者的住院时间2 2发热率发热率(%)(%)P=NSP=NSPSSPPSSPPRSPPRSP血培养天数血培养天数( (天天) )一项前瞻性的研究结果显示：一项前瞻性的研究结果显示：PRSPPRSP加重临床症状，临床治疗加重临床症状，临床
8、治疗失败率增加。失败率增加。1 1、Yu Victor L et al. CID 2003:37 (15 July) 230-237Yu Victor L et al. CID 2003:37 (15 July) 230-237。 2 2、RuheRuhe J. et al. CID 2003; 36:11328. J. et al. CID 2003; 36:11328. 住院天数住院天数( (天天) )P=0.001P=0.001P=0.199P=0.199P=0.290P=0.290研究表明：不同的抗菌药物治疗研究表明：不同的抗菌药物治疗6 6个月，个月，PNSPPNSP明显延长患者住院
9、明显延长患者住院时间，增加患者负担。时间，增加患者负担。 肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAPCAP的主要病原体，其耐药率逐年增加的主要病原体，其耐药率逐年增加 耐药肺炎链球菌导致众多严重后果耐药肺炎链球菌导致众多严重后果非典型病原体在CAP患者中的检出率亦较高CAPCAP患者中患者中非典型病原体非典型病原体检出率较高检出率较高N=126 N=126 N=63N=63N=56N=56N=40N=40N=62N=62检出率检出率(%)(%)一项自一项自20032003年年20042004年我国年我国7 7个城市个城市1212个研究中心，对个研究中心，对665665例例CAPCAP患者病原体监测结果，肺
10、炎链球菌检出率日趋升高患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。非典型病原体混合感染比例亦较高非典型病原体混合感染比例亦较高细菌合并非典型病原体混合感染占细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%10.2%刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重时间时间( (天天) )住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.001P 0.01P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加患 者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临
11、床稳定时间百分比百分比(%)(%)CAPCAP相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率P 0.01P 0.01P P = = 0.0 0.05 5不覆盖非典型病原体将显著增加不覆盖非典型病原体将显著增加 患者死亡率患者死亡率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 混合感染不可忽视 混合感染率 细菌学诊断方法检测：混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多 CAP混合感染率地
12、区差异 英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染 我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 肺炎链球菌及非典型病原体是肺炎链球菌及非典型病原体是CAPCAP患者常患者常见病原体见病原体 因此，初始经验性治疗时应考虑覆盖因此，初始经验性治疗时应考虑覆盖CAPCAP常见病原体常见病原体 目前常用抗菌药物包括：目前常用抗菌药物包括： 内酰胺类、大环内酯内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类 上述哪类抗菌药物可覆盖目前上述哪类抗菌药物可覆盖目前CAPCAP常常见病原体？见病原体？随着-内酰胺类的广泛应用，其耐药率显著增加耐药率耐药率(%)(%)PRSPPRSP对对
13、-内酰胺类的耐药率较高内酰胺类的耐药率较高张秀珍等张秀珍等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168.2007;7(3):164-168-内酰胺类易发生交叉耐药 抗菌药物PSSP(N=213) R% MIC范围PISP(N=96) R% MIC范围PRSP(N=102) R% MIC范围青霉素0 0.008 - 0.0640 0.125 - 1100 2 - 4阿莫西林/克拉维酸0 0.008-4 0 0.008-46.9 0.032-8头孢克洛14.6 0.12 -51281.4 0.25-51288.2 0.5 - 512头孢丙烯1.4 0.032 -3
14、277.3 0.064 - 3288 0.064-64头孢曲松0 0.032-15.2 0.032-1623.5 0.032-32阿奇霉素86.3 0.03 -51291.8 0.03-51299 0.25-512左氧氟沙星0 0.004-162.1 0.5-160 0.016-2莫西沙星0 0.004 -20 0.064 20 0.032-1耐药耐药交叉耐药交叉耐药 耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用- 内酰胺类已不足以治疗内酰胺类已不足以治疗PRSPPRSP引起的引起的CAPCAP，同时，同时 伴随非典型病原体检出率逐年增加；因此，伴随非典型病
15、原体检出率逐年增加；因此，20072007 年年IDSA/ATSIDSA/ATS的的CAPCAP治疗指南主张联合大环内酯治疗指南主张联合大环内酯 类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体( (包括耐药菌包括耐药菌 ) )和细胞内非典型病原体和细胞内非典型病原体大环内酯类对G+球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素过敏患者上、下呼吸道感染的替代药物但随着大环内酯类使用日趋广泛，不合理用药现象逐年增加，其耐 药率也相应增加耐药率耐药率(%)(%)美国及欧盟美国及欧盟国外肺炎链球菌对大环内酯国外肺炎链球菌对大环内酯 类的耐药率类的耐药率 耐药率耐药率(%)(%)20032003我国肺炎链球菌对大环内酯类的我国肺炎链球菌对大环内酯类的 耐药率逐年增加耐药率逐年增加 20052005 ( (年年) )王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-8772006;29(10):873-877。大环内酯类耐药同样严重已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年10月-2008年2月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况， 其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624
