透析患者的营养治疗推荐

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1、透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容内容透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善透析患者营养不良优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处透析患者营养不良发生率高达透析患者营养不良发生率高达3050%3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28约约3050%3050%透析患者存在蛋白质透析患者存在蛋白质- -能量营养不良能量营养不良 尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险 增加密切相关 营养状态是慢性血液透析患者临床预后 的重要预测因子营营营营养不良加速透析患者养不良加速透析患者动动动动脉粥脉粥样样样样硬化硬化 营养不良-炎症-动脉粥样

2、硬化综合征(MIA)营养 不良心肌细胞体积心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉 粥样硬化.Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5.营营营营养不良增加透析患者心血管疾病养不良增加透析患者心血管疾病风险风险风险风险 营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高Han QF,et al. Acta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):358-61(n=10)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分P60

3、岁岁)其他元素：适量补补充维维生素、叶酸、铁铁NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？NKF-K/DOQI NKF-K/DOQI 指南推荐的透析患者指南推荐的透析患者营营营营养治养治疗疗疗疗方案方案NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000美国 DOQI指南 (2000年更新版)慢性肾脏病 蛋白营养 治疗共识 (2005年版)欧洲 ERBP指南 (2006年版)限蛋白饮食+ 酮酸/氨基酸 国际咨询委员 会共识 (2006年版)蛋白质 摄入量 1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1.0 g/kg/d约1.0g/kg/d热量60岁35kcal

4、/kg/d 35 kca/kg/d35 kcal/kg/d3035 kcal/kg/d60岁30-35kcal/kg/d 125.5 146.4kJ/kg/d30 kcal/kg/d蛋白质量至少50%饮食蛋白应为高生物效价蛋白50%饮食蛋白应为 高生物价蛋白酮酸可同时补充复方- 酮酸制剂0.075 0.12 g/kg/d开同 1片/5kg/d (0.1g/kg/d)众多指南推荐优化蛋白饮食众多指南推荐优化蛋白饮食+酮酸治疗酮酸治疗下降 趋势营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容内容腹透患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善腹透患者营养不良优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处Kt/VDPI氮平衡从从

5、氮平衡氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差角度来看，高蛋白饮食可操作性差高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡（g/kg/day）Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15.从从实践实践角度，高蛋白饮食（角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d） 在透析人群中难以实现在透析人群中难以实现在透析人群中实际 DPI水平小于DOQI推荐的目标值（g/kg/day）DPI：蛋白摄入量Wa

6、ng AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73随访期(月)预估肾小球率过滤(ml/min)高蛋白饮食组腹透患者e-GFR迅速下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率* p0.05vs.基线2.02.53.03.54.04.5从从残余肾功能残余肾功能角度，角度， 1.0-1.2g/kg/d的高蛋白高蛋白 饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能sLP组：0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸 HP组：1.0-1

7、.2g/kg/d蛋白Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8从从磷平衡磷平衡角度来看，高蛋白饮食角度来看，高蛋白饮食 不可避免导致高磷血症不可避免导致高磷血症高蛋白 饮食（1.2 1.3g/kg/day ）伴随 磷摄入磷摄入6000 -7200mg/周高磷血症透析只能清除 1/3-1/2的磷营养物质摄入减低 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因高分解代谢相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调透析过程中营养物质的流失氨基酸肽蛋白质葡萄糖从从营养不良营养不良角度，单纯低蛋白饮

8、食角度，单纯低蛋白饮食 无法保证透析患者的营养状态无法保证透析患者的营养状态维持性透析患者易发生营养不良营养不良Sergio Draibe, et al.Am J Nephrol. 2005:25(Suppl.1):6-28小小 结结结结 给给予透析患者高蛋白饮饮食可操作性差，不利于保护护残余肾肾功能，易导导致高磷血症 长长期低蛋白质饮质饮 食会导导致透析患者营营养不良，继继而导导致心血管病风险风险 增加、死亡率增加 那么，如何避免高蛋白饮饮食给给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营营养不良呢？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容内容透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善腹透患者

9、营养不良优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸治疗的意义酮酸治疗的意义酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4l 低蛋白饮食+ -酮酸制剂治疗有多方面优点2005年版慢性肾脏病蛋白营养治疗共识-酮酸制剂在肾内科应用专家协作组(1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；(2)补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；(4)提高脂酶活性，改善脂代谢；(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；(6)减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。随访期(月)预估肾小球滤过率(ml/min)低蛋白饮

10、食+酮酸显著延缓腹透患者e-GFR下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率* p0.05vs.基线Jiang N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8LP组：0.6-0.8g/kg/d蛋白 sLP组：.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸 HP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸酮酸 显著改善腹透患者残余肾功能显著改善腹透患者残余肾功能Chen W ,et al. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008;6(5):473-7(n=31)(n=31)(n=31)治疗前

11、治疗后(ng/L)(ng/L)(ng/L)IL-1：白细胞介素-1 IL-6：白细胞介素-6 TNF-：肿瘤坏死因子-优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸酮酸 显著降低腹透患者的炎症指标显著降低腹透患者的炎症指标(0.8g/kg/d蛋白+酮酸治疗12个月)筛 选随 机8周 N=208周 N=20总热量摄取：3035 kcal/kg/day 蛋白摄入量：0.8 g/kg/day 开同 ：12片/天 正常蛋白摄入 ： 1.0-1.2 /kg/day 8周 N=40正常蛋白摄入 ： 1.0-1.2 /kg/day转 移 到 正 常 蛋 白 摄 入 组上海华山医院研究试验设计方案 短期低蛋白饮食+开同治

12、疗对血透患者高磷血症的影响Haiming Li,Quan Long,Chuanhai Shao,et al.Blood Purif 2011;31:33-40钙 磷第0周第8周第16周第0周第8周第16周低蛋白饮食+酮酸治疗组正常蛋白饮食治疗组优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸酮酸 显著降低血透患者血磷水平显著降低血透患者血磷水平*：与sLP组第0周和第16周比较，与NP组第0周、第8周及第16周比较，p 0.001Li HM,et al.Blood Purif .2011;31:33-4040名透析患者随机分为两组：低蛋白饮食+酮酸组（ sLP组：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正常蛋白饮食

13、组（ NP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后sLP组转到NP 组，继续8周治疗血钙和血磷水平（mg/dl）开同开同 + +优化蛋白饮食优化蛋白饮食有效改善腹透患者血浆氨基酸谱有效改善腹透患者血浆氨基酸谱上海仁济医院研究最新最新亚组分析Ren Fail. 2010 Jul;32(6):709-15P0.05Jiang N,et al.Ren Fail.2010 ;32(6):709-15(n=15)(n=15)(n=15)P=NSP=NS优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸有效酮酸有效 改善腹透患者血浆氨基酸谱改善腹透患者血浆氨基酸谱EAA/NEAA优化蛋白饮食+酮酸组患者EAA/NEA

14、A水平显著升高EAA/NEAA: 必需氨基酸/非必需氨基酸比例（0.6-0.8g/kg/d蛋白）（0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸）（1.0-1.2g/kg/d蛋白）*Guo ZY,et al.Chin J Nephrol, 2006;22(7):435-7优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸显著升高酮酸显著升高 腹透患者血浆支链氨基酸水平腹透患者血浆支链氨基酸水平支链氨基酸水平(mg/L)(n=31) 0.8g/kg/d蛋白+酮酸(n=26) 0.8g/kg/d蛋白(n=31) 1.2g/kg/d蛋白* P0.01 vs LPD组* P0.05 vs NPD组78例腹透患者随机分 成3组：

15、LPD+酮酸组 （31例），LPD组（ 26例）和NPD组（21 例），随访一年优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸酮酸 显著提高透析患者主观营养评分显著提高透析患者主观营养评分优化蛋白饮食+酮酸治疗6个月，腹透患者主观营养评分显著提高唐知还，郝静等. 中国血液净化.2008 ; 7(6) : 307-10 SAG评分MNA评分MNA: 微型营养评估法* P0.05 vs 治疗前* P0.05 vs 治疗前SGA:主观综合性营养评估法总结总结 营养不良在透析患者中发生率高，危害严重 营养治疗能有效改善透析营养不良状态，提高生存质量 高蛋白饮食临床操作性差，导致残余肾功能丢失、高磷血症；而单纯低蛋白饮食不利于透析营养状态的改善 优化蛋白饮食+酮酸能够保护腹透患者的残余肾功能、降低炎症指标和高磷血症，显著改善透析患者的营养状态，从而改善生活质量，提高存活率！Thank youThank you！