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1、原创性声明本人声明: 所呈交的硕士学位论文， 是本人在指导教师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。 除文中己经注明引用的内容外， 本论文不包含任何其他个人或集体已 经发表或撰写过的作品成果。 对本文的研究做出 重要贡献的 个人和集体， 均已 在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名日期: .2 o 0 3年才 长 灸r月 1 8日关于论文使用授权的说明本人同意学校有权保留并向国家有关部门 送交学位论文的复印件，允许论文被查阅和借阅。同意 ( 或不同意) 学校及国家有关机构可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文.论 文
2、 作 者 签 名 : 巧 长 失日 期: 1 0 0 3 年 5 月 活日指 导 教 师 签 名 : 王大七日 期: A M3 年 5 月工 色 日急性高容量血液稀释用于全艘置换术的临床观察提要急性高容量血液稀释( A c u t e H y p e r v o l e m i c H e m o d i l u t i o n , A H H D ) 作为减少术中异体血输注的有效方法近年来已逐渐应用于临床，但其安全性和有效性还需进一步探讨。 我们采用6 %中分子轻乙基淀粉( 6 % 贺斯 2 0 0 1 0 . 5 , H E S )行急性高容量血液稀释， 观察其在全靓置换术中节约用血的效力
3、及其对凝血机能的影响。 实验选择择期全髓置换术病人2 2 例， 随机分为实 验组 ( A H H D组， n = 1 1 ) 和对照组 C组， n = 1 1 ) ， 两组均行静吸复合气管内 插管全身麻醉。A H H D组于切皮前输入6 % H E S ( 1 5 m l l k g , 2 5 m ll m i n ) 行高 容量血液稀释， C组为常规输液组。记录两组病人围术期出血量、异体血输注量及补液量，分别测定稀释前、稀释后、 术毕、 术后第1 天、 术后第7 天的血红蛋白和红细胞压积及稀释前、稀释后、术毕凝血机能 ( P T , A P TT )等参数。记录术前、稀释后、主要手术步骤完
4、成后及术毕基本血流动力学参数 S P , D P , M A P ,H R及C V P值。结果提示:围术期以6 % H E S行A H H D可显著减少全故置换术病人的异体血输注量， 对于具备行A H H D指征的患者可完全避免异体血的输注:而且，对凝血机能 ( P T , A P TT )无明显影响。急性高容童血液稀释用于全舰置换术的临床观察前言急 性高 容量 血液 稀释( A c u t e H y p e r v o l e m i c H e m o d i lu t i o n , A H H D ) 作为 减少异体输血的一种有效方法近年来己开始应用于临床。与急性等容量血液稀释比 较
5、，A H H D操作简单，节省时间及费用，不会发生异型血误输和输血污染等意外，而且在失血量不足血容量4 0 0P 时，二者具有相同的血液保护作用( “ o A H H D后 血容 量 显 著 增 加， 对 循环 系 统 产生 一定 的 负 面 影响， 但 都可以通过加深麻醉、适当 应用血管扩张药避免。对于不伴有心肺疾病的患者可很好的 耐受A H H D ， 而不会发生心 衰和肺水肿2 . 3 . 4 1 。目 前用于A H H D的 稀释液主要有右旋糖昔、 唬拍明胶和中分子轻乙基淀粉，我们选用的 Tar p 中分子经乙 基淀粉 ( 6 % H E S , 2 0 0 1 0 . 5 ) 是近年
6、来应用于临床的一种新型人工胶体，扩容效能达 1 0 3 % - 1 4 5 0% ， 扩容时效长达4 - 8 小时，分布半衰期3 - 4 小时， 在推荐剂量3 3 m l l k g 以 内 使用副作 用少， 使血液 稀释 但对凝 血 机能 无明 显影响。全 靛置 换术 手 术 创 伤 大、 失 血多， 尤 其 在手 术 截除 股 骨头 颈部、 扩 大 股骨 髓腔 和整 修 骸臼 时出 血 速 度很 快， 平 均 失 血量 约1 2 0 0 m 1 左 右 15 ) ， 相当 于 循环血容量的2 0 .1 0 - 3 0 01 0 。我们以6 a% H E S 行A H H D , 观察其在全
7、艘置换术中节约用血的效力及其对凝血机能 ( P T , A P T T )的影响。急性高容量血液稀释用于全艘置换术的临床观察资料与方法一般资料随机选择A S A I - 1 1 级全骸置换术病人2 2 例，男1 0 例，女1 2 例。年龄3 4 - 6 9 ( 5 3 .4 士1 0 . 1 ) 岁， 体重5 0 - 8 2 ( 6 3 .6 士 8 . 5 ) k g o 所有病人术前H b I I O g / L ,H c t 3 5 % ，白 蛋白 2 5 岁 L 。术前 均无心 肺疾患， 肝肾 功能正常， 凝血功能无异常。 随机分为两组: 实验组( A 14 H D组， n = 1 I
8、 例) 和对照组( C组， n = 1 1例) 。 两组病人一般状况见表I o A H H D组于中心静脉穿刺置管后切皮前完成急性高容量血液稀释， C组为常规输液组。出血量超过循环血容量3 0 %、大于1 5 0 0 m 的患者不列入统计。麻醉方法两组病人均于 术前3 0 m i n 肌注鲁米那1 0 0 m g , 阿托品0 . 5 m g ， 入室后开放外周静 脉通路， 输注平 衡盐 液( l O m ll k g ) 。 静 注异丙 酚2 m g / k g 、 芬 太尼4 u g t k g , 咪哇安定0 . 1 m g / k g 、 维 库澳钱0 . 1 m g / k g 全
9、麻诱导， 经口 明 视下 行气 管 插管， 机 械 通气 维 持P e r C O 2 在3 0 - 4 0 m m H g 之间。 麻 醉维 持 : 吸入 异 氟醚2 % 一5 %，间断静注芬太尼， 必要时追加维库澳按维持肌松， 麻醉诱导平稳后，右侧颈内静脉穿刺置管， 测定中心静脉压 ( C V P )和输液。高容量血液稀释和输血输液两 组 病人 入室 后 均 建 立 通 畅的 外 周静 脉 通路， 输 平 衡盐 液 1 O m ll k g ) 以补充术前禁食水丧失的体液量及生理需要量。颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管记录 C V P的基础值。A H H D组开始行高容量血液稀释，输入 6 %
10、 H E S 2 0 0 1 0 . 5 , F re s e n i u s K a b i , G e r m a n y) 1 5 m Ag , 2 5 m lt m in，于切皮前完成，实现扩容2 0 % - 3 0 %， 根据C V P , H R及B P 来调节异氟醚的吸入 浓度使血管1急性高容量血液稀释用于全艘置换术的临床观察适度扩张， 必要时使用硝酸甘油， 使C V P 维持在正常范围。 术中生理维持量、尿液及术野水分的丢失均用等量的平衡盐液补充，术中血液的丢失用适量的H E S 补充( 约I m V k g ) 维持C V P 于 术前 的 超容水平， 整个术中 保持 扩容2
11、 0 0l a ,必要时输血 H c t 0 .0 5 ) ; A H H D组术中平均输液2 8 0 9 士2 6 8 m l ，比对照组2 1 3 1 士 4 2 3 m l 增加2 4 . 1 6 %, A H H D组H E S 输注量为1 3 2 7 土1 7 9 m l 。两组术中尿量无明显差异。A H H D组 1 1 例患者均完全避免了 输异体血，对照组仅1 例未输血，平均输血4 0 0 m l ，两组比 较有显著性差异。见表3 .表3 围 术 期 愉血、 翰 袱 情 况 的比 较( M I , x土 s )组别胶体量晶体量补液量输血量出血f术中尿fA H H D组1 3 2
12、7 11 7 9 1 4 肠土任 眨2 名 的士2 6 8 0 09 3 宁 士吸 4 1 3 8 0 士8 5C组6 1 8 13 0 6 1 5 1 4 土 4 肠2 1 引土4 2 3 4 0 0 士2 加9 8 9 士2 0 7 3 4 7 土8 7仓 组间比较 P 0 . 0 5 ) ， 表明A H H D后红细胞丢失的较少。见表4 .表4病人围 术期H c t ，H b 的 变化 x * S )指标组别基础值稀释后术毕术后第. 天术后第7 天H c t( %) AH HD组4 0 . 5 士5 . 5 3 3 . 1 士4 . 2 13 0 . 5 士3 9 3 1 . 1 士3
13、. 5 13 2 . 9 士2 . 6 1C组3 9 石士3 滩 礴 _ 1 士3 忍3 3 . 8 士3 .43 5 . 5 士3 . 5H b ( 岁 1 - )人 月 H D组1 3 8 .4 土1 6 .8 1 1 5 .0 士1 3 . 1 二0 4 .4 士1 2 . 1 4 1 0 7 .8 士1 3 . 1 1 1 1 2 .5 士1 2 力 .C组1 3 5 . 1 士1 3，1 1 6 . 5 士 1 4 滩1 1 6 . 2 士1 3 . 61 2 4 .0 土1 5.章 组内比较 P 0 .0 5 ) . A H H D组整个手术过程中血流动力学的基本参数 H R ,
14、S P , D P及 MA P均无显著变化，与C组比 较无明 显差异。A H H D组稀释后C V P明显升高( P 1 0 0 g / L , H c t 3 5 %的患者。但是对于H b 1 1 0 g / L , H c t 3 5 % ，白 蛋白 2 5 g / L 。 术 前 均无 心 肺 疾患 ， 肝肾 功 能正 常 ，凝血机能无异常。随机分为两组: 实验组 ( A H H D组， n = 1 1 例)和对照组 ( C组, n = 1 1 例) A A H H D 组于中 心静脉穿 喇置管后输入f i0/ . H E S ( 2 0 0 / 0 .5 , F r e s e n i
15、 u sK a b i ， G e r m a n y1 5 m l/ k g , 2 5 m l / m i p，于切皮前完成高 容量血 液稀释， 实现扩容2 0 % - 3 0 %， 根据C V P , H R及B P 来调节异氟醚的 吸入浓度使血管适度扩张，必要时使用硝酸甘油，使C V P 维持在正常 范围内，维持循环平稳。术中生理维持量、 尿液及术野水分的丢失均用等量的平衡盐液补充， 术中血液的 丢失 用适量的H E S 补充 约1 m l / k g ) ， 维持C V P 于 术前的 超容水平，整 个 术中 保 持 扩 容2 0 % ， 必 要时 输 血( H c t 0 .0 5
16、 ) 。两组病人术中出 血量无显著性差异 ( P 0 .0 5 ) ; A I M组术中平均输液2 8 0 9 1 2 6 8 m l ，比 对照组2 1 3 1 1 4 2 3 m 1 增加2 4 . 1 6 % , A H H D组H E S 输 注量为1 3 2 7 11 7 9 m l 。 两 组术中 尿量无明 显差 异。A H H D组 I t 例患者均完全避免了 输异体血，对照组仅1 例未输血， 平均输血4 0 0 m l ，两组比 较有显著性差异。 两组病人术中所用麻醉药种类相同 且剂量无显著性差异 ( P 0 .0 5 ) o A H H D组整个手术过程中 血流动力学的基本参2急性高容量血液稀释用于全艘置换术的临床观案数H R , S P , D P 及MA P 均无显著变化，与c组比较无明显差异。 A H H D组稀释后C V P 明显升高 P 0 .0 5 ) o A H H D组稀释后P T , A P T T与基
