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1、重症病人的凝血功能障碍Date1重症病人并发凝血功能障碍 的几率发病率很高:10%40%存在问题：缺乏统一有效的诊断标准临床表现，凝血四项，血栓弹力图Date2重症病人凝血功能障碍的特征凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝 临床表现：出血休克器官功能障碍溶血性贫血Date3一、凝血功能障碍的原因和发病机制引起凝血功能障碍的原因很多，最常见的是感染性疾病。可以由单一因素或同时由多种原因引起。其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。Date4凝血功能障碍常见原因类型 主要疾病感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病 肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病 流产
2、、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术 严重软组织创伤、大面积烧伤等Date5（一）组织因子释放，启动凝血系统组织损伤（创伤、产科意外等）肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏可释放大量组织因子（TF）入血Ca2F 凝血酶原激活物凝血酶 凝血功能障碍Date6（二）血管内皮细胞损伤，启动凝血系统缺氧、酸中毒 血管内皮细胞损伤活化 释放组织因子 血小板粘附 激活激肽系统 内源性凝血系统 外源性凝血系统 血小板被激活 激肽增多Date7（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1、红细胞的大量破坏异型输血、疟疾等使红细胞大量破坏释放ADP 膜磷脂（红细胞素）促进血小板粘附聚集 局限凝血因子， 导致大量凝血酶生成Date
3、82、白细胞破坏或激活早幼粒细胞白血病放疗或化疗白细胞破坏 释放组织因子内毒素、IL-1和TNF等单核细胞、中性粒细胞（激活）表达组织因子Date93、血小板的激活Date10（四）促凝物质进入血液1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人 血，激活凝血酶原。2、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（、）3、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因子。Date11二、影响凝血功能发生发展的因素1、单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物 质功能。此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引 起凝血功能异常（全身性Shwartzman反应）。 2、肝功能严重障碍
4、许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又 是抗凝物质合成的主要场所。因此肝功能严重障碍 可促进发生凝血功能障碍。Date12二、影响凝血功能障碍发生发展 的因素3、血液高凝状态妊娠3 周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐 增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故 产科意外时易发生DIC。4、微循环障碍（休克晚期）血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。Date13三、凝血功能障碍的特点高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期Date141、高凝期由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此时的表现以血液高凝状态为主。 Date152、消耗性低凝期由于凝血系统被激活和
5、微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而减少，此时常伴有继发纤溶。所以有出血的表现。 Date163、继发性纤溶亢进在凝血酶及因子XIIa的作用下，纤溶酶原活化素（激活物）被激活，从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成，它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明显。 Date17四、凝血功能障碍目前的进展n对凝血机制的认识上n对凝血功能的监测上n凝血治疗上Date18一、凝血与纤溶的过程 n17世纪中叶 “凝块纤维” n19世纪初 纤维蛋白 、凝血酶n20世纪初 凝血理论，是外源凝血途径的 基础 n1964年 凝血过程的瀑布学说n90年代后组织因子
6、途径学说n20世纪“细胞水平”为基础的凝血概念Date19FXIFXIaFIX FIXa 组织因子/VIIaFV-Ca+-FX FXa FX FXa因子 VIIIaFII FIIa (凝血酶)纤维蛋白原 纤维蛋白FXIIIa纤维蛋白 血凝块内源性途径FXII FXIIa外源性途径共同途径传统凝血 瀑布模型体外凝血试 验 Date20以细胞为基础的止血概念Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65起始阶段放大阶段凝血酶的爆发经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战 Date21起始阶段凝血酶生成阶段FXFXaFIXFIXaTF
7、TF-FVIIaFVIIFIIFIIa+细胞表达TF凝血酶原凝血酶Date22FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaFVFVa血小板血小板活化放大阶段u因子V、IX、 VIII和血小板开始活化u开始出现少量的凝血板块Date23凝血酶爆发阶段activated plateletsFIIFXa-VaFVFIIaFVIIIFIXa-FVIIIaFXFXaFIX活化的血小板刺激产生大量的凝血酶纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”Date24Date25血块与纤溶SEM x 4625纤维溶解酶, 介 导纤
8、维蛋白的 溶解血栓形成仅限于 血管受损部位: 未受损的血管内皮释放纤溶因子 (heparin, antithrombin III, protein C).Date26pp强调组织因子通路在止血强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位过程中的决定性地位 pp激活的因子激活的因子VII (VII (FVIIaFVIIa) )以以及及 TF/TF/FVIIaFVIIa复合体是稳定血复合体是稳定血栓形成的重要步骤栓形成的重要步骤Date27二、传统的常用凝血检查方法1内源凝血系统凝血因子筛选试验（1）全血凝固时间（CT）n毛细血管采血法n静脉采血法（临床常用）：包括普通试管法、硅管法（SCT）、活化凝
9、血时间（ACT） nACT：在普通试管中加白陶土-脑磷脂混悬液，充分激活FXII、XI，并提供丰富的催化表面玻管法：510min；塑料管法：1019min； SCT：1530min；ACT：114s205sDate28（2）血浆复钙时间（RT）n参考值 2min48s30s（24小时）发生nAnn Surg. 1969;169:4:455 482 nCounts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了 一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时 间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多 其他病人治疗的标准nAnn Surg. 1979;190:9199 nLucas等在一项关于低血容量
10、休克及复苏的一项大型 动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当 输血量超过相当于15单位全血 nAnn Surg. 1981;47:125130 Date38TEG符合以“细胞水平”为基础的 凝血概念的凝血功能监测方法Date39血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG反应凝血的那些部分？时间 (min)探针 旋转 振幅 (mm )以高岭土样本为例以高岭土样本为例Date40Date41R凝血时间IIa 生成的纤维 蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (
11、min) a (deg) MA MA血块稳 定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维 蛋白X-联结 纤维 蛋白血小板凝血旁路 血小板Ka最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%) 纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5% EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%Date42TEG看报告示意图及常用参 数EPL or LY30EPL or LY30CICI值值R R值值MAMA值值AngleAngleDate43如果病 人在出 血 建议治 疗：排 除肝素 影响后 输入FF
12、P凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析？Date44低纤维蛋白原水平如果病 人在出 血，建 议治疗 ：输入 冷沉淀 或FFPTEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Date45低血小板或功能不 良如果病 人在出 血 建议治 疗：输 入血小 板TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Date46原发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析原发纤溶亢 进是正常凝 血，异常纤 溶。 治疗建议： 抗纤溶处理 如6-氨基己 酸Date47继发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析继发纤溶亢 进是异常凝 血，
13、正常纤 溶。 治疗建议： 抗凝处理如 肝素Date48TEGTEG图形正常为什么病人还在出血？图形正常为什么病人还在出血？外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题问题 ? 血小板抑制药药的使用?Date49高凝血因子活性高凝建议治 疗：抗 凝处理 ，如使 用肝素TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Date50高血小板活性高 凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议 治疗 ：抗 血小 板药 物Date51高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治 疗：抗 血小板+ 抗凝处 理Date52重症病人凝血功能治疗的几点困惑？n凝血功能障碍诊断的标准n凝血功能障碍的干预时机n凝血功能障碍时的治疗Date53凝血功能障碍的诊断n临床表现n凝血四项nTEGn血小板计数n。 急需建立一个全面的标准Date54干预时机n早期高凝n低凝初期nDIC期Date55如何治疗n早期高凝给予肝素？n低凝成分补充，纠正的目标是什么？nDIC期的治疗（预防比治疗重要的多）n去除病因是根本！Date56Date57
