瑞金医院医院感染控制标准操作规程

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1、上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程医院感染控制办公室地址：新门诊 B 区 606 室 联系电话：600631，600640瑞金医院医院感染控制标准操作规程瑞金医院医院感染控制办公室上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程医院感染控制办公室地址：新门诊 B 区 606 室 联系电话：600631，600640目 录1. 医院感染管理委员会成员、职责、会议制度医院感染管理委员会成员、职责、会议制度2. 医院感染知识培训制度医院感染知识培训制度3. 微生物实验室安全管理制度微生物实验室安全管理制度4. 尿培养标本采集与运送标准操作规程尿培养标本采

2、集与运送标准操作规程5. 痰培养标本采集与运送标准操作规程痰培养标本采集与运送标准操作规程6. 手术切口标本采集与运送标准操作规程手术切口标本采集与运送标准操作规程7. 血培养标本采集与运送标准操作规程血培养标本采集与运送标准操作规程8. 空气微生物监测标准操作规程空气微生物监测标准操作规程9. 物体表面微生物监测标准操作规程物体表面微生物监测标准操作规程10.医疗废物处置的标准操作规程医疗废物处置的标准操作规程11.医务人员锐器损伤处置的标准操作规程医务人员锐器损伤处置的标准操作规程12.围术期抗菌药物预防性应用的标准操作规程围术期抗菌药物预防性应用的标准操作规程13.软式内镜清洗和消毒的标

3、准操作规程软式内镜清洗和消毒的标准操作规程14.呼吸机及其配件的清洁与消毒标准操作规程呼吸机及其配件的清洁与消毒标准操作规程上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程医院感染控制办公室地址：新门诊 B 区 606 室 联系电话：600631，600640医院感染管理委员会成员、职责、会议制度（草案）医院感染管理委员会成员、职责、会议制度（草案）目的：医院感染管理委员会人员组成、职责、会议制度 范围：医院感染管理专家委员成员 内容： 一、医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会 主任：医疗付院长 副主任：医务处、护理部、微生物科主任、传染科主任委员（重点科室科主任、护士长

4、）医院感染控制办公室各科室医院感染管理小组（各病区：医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）二、医院感染管理委员会人员组成主主 任：任： 袁克俭（副院长）副主任：副主任： 朱 铭（医务处处长）钱培芬（护理部主任）倪语星（微生物科主任）谢 青（感染性疾病科主任）顾顾 问：问： 司徒永康（香港玛丽医院） 陶祥龄（瑞金医院终身教授）委委 员：员： 潘自来（医务处付处长） 吴蓓雯（护理部副主任）施晓群（外科科护士长） 金筱泰（医务处副处长）陆一鸣（急诊科主任） 汪 新（门办主任）谢 青（感染性疾病科主任） 蔡卫民（药剂科主任）徐莲英（内科科护士长） 陈晓农（肾病科副主任）万欢英（呼吸科主任）钱蒨健（手

5、术室科护士长）邹宪平（防保科科长） 钱黎明（供应室护士长）喇端端（妇产科主任） 季育华（检验科付主任）王 伟（儿科主任） 董永勤 (检验科付主任) 廖镇江（灼伤科主任） 张欣欣（感染性疾病科副主任）孙璟勇（微生物科）刘国忠 (后勤保障处处长)汤耀卿（外科监护科主任） 高海军（后勤服务中心主任）文件编号：适用对象：医院感染管理委员会成员 编写者：张丽君审核者： 版次：01编写日期：2007-5-30审核日期：2007-5-30执行日期： 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程医院感染控制办公室地址：

6、新门诊 B 区 606 室 联系电话：600631，600640于布为（麻醉科主任） 尹 路 （普外科副主任）张 奚（设备科科长） 秘书：张丽君、陈燕办公室主任：倪语星（兼）院感组长：糜琛蓉 三、瑞金医院感染控制专家委员会分组情况表 1.抗菌药物组 组长：袁克俭 围术期抗菌药物：副组长：倪语星 组员：金筱泰、尹路、廖镇江、于布为、喇端端、沈 耀祥、陶静、郑红、张丽君 秘书：杨莉重点抗菌药物：副组长：蔡卫民 组员：朱铭、陈晓农、汪新、汤耀卿、诸葛传德、万欢 英、王伟、沈志祥、陈尔真、孙景勇、方洁、李秀松 秘书：糜琛蓉2.消毒隔离和手卫生组 组长：钱培芬 组员：陶祥龄、糜琛蓉、韩铮、陈胜、张雯、姚

7、小仙、高海军、董永勤、钱蒨健、徐莲英、 施晓群、袁建华 秘书：徐桂婷3.一次性医疗用品和医疗废弃物管理组 组长：刘国忠 组员：张奚、季育华、钱黎明、陈燕、徐桂婷、王佩珍、蔡锋、姚小仙、高海军、夏振炜、 张心平 秘书：张丽君4.预防医学职业暴露预防组 组长：邹宪平 组员：潘自来、陆一鸣、谢青、张欣欣、倪语星、陈燕、杨莉、徐斌、糜琛蓉 秘书：张心平5.医院感染监控信息组 名誉主编： 李宏为 主 编： 袁克俭 副 主 编： 倪语星 钱培芬 顾 问： 陶祥龄 编 委： 第一季度 于布为* 尹 路 王愚珍 孙胜伟 余小萍 第二季度 蔡为民* 诸葛传德 朱钟治 王 伟 第三季度 陈永林 吴永林* 陆一鸣

8、黄绍光 谢 青 第四季度 汤耀卿* 廖镇江 钱蒨健 钱培芬上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程医院感染控制办公室地址：新门诊 B 区 606 室 联系电话：600631，600640编辑部主任：成乃昌秘 书： 李和姐 四、医院感染管理委员会职责 1.认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控 制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2.根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一 同对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并 提出意见； 3.研究并确定本医院的医院

9、感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、对其相关危险因素的 甄别以及所采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的 责任； 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染 病例等事件时的控制预案，及时改进工作流程和进行效果评价。 6.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导 意见； 7.医院感染监控信息的组稿、审稿。 8.其他有关医院感染管理的重要事宜。五、医院感染管理委员会会议制度 1.每年至少召开二次会议，讨论研究、协调和解决有关医院

10、感染管理上存在的问题，达 到质量持续改进，并着重落实解决 23 项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织 召开； 2.每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘 书请假；出席人员不得少于委员会总人数的 3/4； 3.委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。参考文献2006 年卫生部医院感染管理办法上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程医院感染控制办公室地址：新门诊 B 区 606 室 联系电话：600631，600640医院感染知识培训制度（草案）医院感染知识培训制度（草案）目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级

11、医务人员医院感染控制水平 内容： 一各级人员接受培训学时要求： 1.医院感染控制办公室专职人员参加有关省市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每 年不少于 15 学时。 2.医院感染控制办公室与医务处、护理部、后勤保障处等相关部门一同组织全院各级人 员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培 训，每年不少于 6 学时。 3.各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于 3 学时。 4.新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少 于 3 学时。二每年常规培训中的必备内容 1.对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医

12、院感染监控技术。 2.对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度三培训管理制度 4.准时参加培训，不迟到、不早退。 5.每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院 感染控制办公室请假。 6.上课内容、签到及考卷归档保存。参考文献2006 年卫生部医院感染管理办法文件编号：RJ-IC-SOP-ZSPX适用对象：临床各级医务人员编写者：张丽君审核者： 版次：01编写日期：2007-6-20审核日期：2007-6-25执行日期： 2007-7-1注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印上海交通大学附属瑞金医院医院感

13、染控制办公室 感染控制标准操作规程医院感染控制办公室地址：新门诊 B 区 606 室 联系电话：600631，600640微生物实验室安全管理制度（草案）微生物实验室安全管理制度（草案）目的： 保证微生物实验室生物安全 内容： 一、生物安全管理一、生物安全管理 1、实验室主任（对实验室直接负责的人员）负责制订和采用生物安全管理计划以及安 全或操作手册。 2、实验室安全主管（向实验室主任汇报）提供常规的实验室安全培训。 3、将生物安全实验室的特殊危害告知实验室人员，要求他们阅读生物安全或操作手册， 并遵循标准的操作和规程。实验室主管应当确保所有实验室人员都了解这些要求。实验室 内应备有可供取阅的

14、安全或操作手册。 二、实验室生物安全规程二、实验室生物安全规程 （一）进入规定 1、在处理危险度 2 级或更高危险度级别的微生物的实验室门上应标有国际通用的生物 危害警告标志。 2、只有经批准的人员方可进入实验室工作区域。 3、实验室的门应保持关闭。 4、儿童不应被批准或允许进入实验室工作区域。 （二）操作规范 1、严禁用口吸移液管。 2、严禁将实验材料置于口内。严禁舔标签。 3、所有的技术操作要按尽量减少气溶胶和微小液滴形成的方式来进行。 4、出现溢出、事故以及明显或可能暴露于感染性物质时，必须向实验室安全主管报告。6、必须制订关于如何处理溢出物的书面操作程序，并予以遵守执行。 （三）人员防护 1、在实验室工作时，任何时候都必须穿着工作服。 2、在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性的材料或感染性 动物的操作时，应戴上合适的手套。手套用完摘除后必须洗手。 3、在处理完感染性实验材料和动物后，以及在离开实验室工作区域前，都必须洗手。 4、有喷溅的可能时，为了防止眼睛或面部受到泼溅物的伤害，应戴安全眼镜、面罩 （面具）或其他防护设备。 5、不得在实验室内穿露脚趾的鞋子。