呼吸科肺部查体韩翔

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1、1北京大学第三医院 呼吸科 韩翔胸 部 检 查2授 课 内 容v叩诊 检查方法 正常及异常体征的识别 常见体征的临床意义 v听诊 检查方法 正常及异常体征的识别 常见体征的临床意义 v呼吸系统常见疾病的症状和体征3叩诊 (Percussion)4叩诊 (Percussion) 叩诊方法间接叩诊（indirect percussion) 检查者一手的中指第1和第2指节作为叩 诊板，置于欲叩诊的部位上 另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直 方向叩击于板指上 直接叩诊（direct percussion）5 肺部的叩诊： Up to down, anterior to posterior 肺界的叩诊：

2、 肺上界肺下界 肺下界移动度叩诊 (Percussion) 叩诊顺序6叩诊 (Percussion) 叩 诊 要 点 前胸部 侧胸部 背部 左右、上下、内外对比 点对点对称 板指与叩诊指的方向7叩诊部位：前16后12叩诊体位、部位及方法8叩诊体位、部位及方法9影响叩诊音响的主要因素胸壁增厚 胸壁骨骼大加强共鸣 胸腔积液 肺内含气量，肺泡的张力弹性10辨 别 叩 诊 音 清音 resonance （肺野） 浊音 dullness （肺野与实性器 官重叠区） 实音 flatness （实性器官区） 过清音 hyperresonance(肺气肿) 鼓音 tympany11叩诊音分类叩诊音 音响 音调

3、 时限 性质 脏器清音 响亮 低 长 空响 肺过清音 极响亮 极低 较长 回响 肺气肿鼓音 响亮 高 中等 鼓响样 胃泡区浊音 中等 中-高 中等 重击声样 心肺重叠实音 弱 高 短 极钝 心肝12正常胸部叩诊音响及其生理变异正常肺部叩诊音响-清音 正常肺部叩诊音生理变异 上比下浊； 左侧心缘处较右浊； 右上比左上浊； 背较前浊； 右下近肝处浊； 左前下近胃泡处鼓。 13正常叩诊区清音14正常叩诊区15正常叩诊区16肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常清音区 病理性 浊音.实音.鼓音.过清音 小、深不易发现大、浅易发现17肺部的异常叩诊音及其临床意义浊音或实音 肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核

4、、梗塞 肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未 穿破 胸腔病变：积液、胸膜肥厚 胸壁病变：水肿、胸瘤18肺部的异常叩诊音及其临床意义鼓音：气胸、浅而大的空洞 过清音：意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小19肺部的异常叩诊音及其临床意义 空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸机理：鼓声+金属性回声 浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少20异常叩诊音：实音(flatness) 过清音(hyperresonance)( 胸水) ( 肺气肿 )清音resonance 浊音(dullness) 鼓音(tympany) ( 大叶肺炎 ) (气

5、胸) 浊鼓音(肺水肿) 21正常范围：左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化变清或增宽：肺气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义22肺前界： 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义23肺下界：两侧大致相同 正常范围 （平静，清音变实音） 锁骨中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线 10肋间隙 体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 病理因素肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高 正常肺界叩诊及其变化的临床意义24肺下界i

6、nferior（6th)(8th)25(10th)26肺下界移动度检查部位：肩胛线方法：1次深呼吸动作完成肺下界的移动范围 表示膈肌移动范围 正常范围：6 - 8cm2728肺下界的叩诊p肺下界的移动范围n Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumonia n Detected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis Shifting range ofbottom of l

7、ung 6-8 cmAlong the scapular lineTo percuss bottom of lung, markingTo ask the pat. to inspire deeply and holdTo percuss bottom of lung, markingTo ask the pat. to expire deeply and holdTo percuss bottom of lung, markingTo measure the dist. between upper and lower lines29肺下界移动度减弱： 4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织

8、萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹30听诊（Auscultation） 31听诊（Auscultation）呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。32肺 部 听 诊 音 的 内 容 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音: 湿罗音、干罗音 听觉语音 胸膜摩擦音33呼吸系统-肺 听诊（Auscultation）注意事项 环境温暖，充分暴露 安静 直接将听诊器胸端放在皮肤上听诊 皮肤汗液多时应擦净 左右、上下、内外对比，对称 每处听诊12个呼吸周期 记录详尽34呼吸系统

9、-肺 听诊（Auscultation）听诊顺序：肺尖 - 肺底前胸部、侧胸部和背部上下、左右对称部位进行对比 体位坐位或卧位 患者：微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽 数声后立即听诊35呼吸系统-肺听诊部位：前16后12听诊（Auscultation）36呼吸系统-肺 听诊（Auscultation）37呼吸系统-肺气管呼吸音(Tracheal breath sounds)支气管呼吸音(Bronchial breath sounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds)正 常 呼 吸 音3

10、8气 管 呼 吸 音v空气进出气管发出的声音39支 气 管 呼 吸 音 (Bronchial breath sounds)机理:支气管湍流特点:呼气强高长部位:喉、胸骨上窝背部 C6、7T1、240 机理:兼有支气管呼吸音及 肺泡呼吸音 特点: 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相 同 部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡呼吸音 （bronchoresicular breath sound）41肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds)机理:肺泡弹性的变化气流的变化 特点:吸气长强高 部位:大部分肺野42影响肺泡呼吸音的因素

11、： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别43正 常 呼 吸 音44正 常 呼 吸 音45肺泡呼吸音异常性质变化肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音增强：呼气音延长：断续性呼吸音：粗糙性呼吸音：异常呼吸音（病理性呼吸音）46胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜疾病： 腹腔疾病：呼吸运动通气量肺泡弹性肺 泡 呼 吸 音 减 弱 或 消 失47运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾患呼吸运动通气量肺泡弹 、肺 泡 呼 吸 音 增 强48机理 :肺泡弹性降低小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿 呼 气 音 延 长49断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄

12、进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）50粗 糙 性 呼 吸 音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期 51正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼 吸音，则为异常支气管呼吸音（又称管 状呼吸音）支气管与病变部位相通 。异 常 支 气 管 呼 吸 音52肺组织实变:支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表 易于听到（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核 肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞 压迫性肺不张意义：大量胸腔积液的上部伊瓦氏征左肩胛下角叩浊，语颤增强 。

13、管 状 呼 吸 音53异 常 支 气 管 肺 泡 呼 吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的 初期、压迫性肺不张54呼吸系统-肺湿罗音 (moist crackles)粗湿罗音中湿罗音细湿罗音捻发音罗 音 （rales） 呼吸音以外的附加音 干罗音 (rhonchi) 哨鸣音 哮鸣音 鼾音55机理: 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血 液和脓液，形成的水泡破裂产生的声音。 小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然 张开重新充气产生的爆裂音湿罗音（水泡音bubble sound） 56湿罗音（水泡音bubble sound） 特点： 持

14、续时间较短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚 部位性质不易变换 中、小可同时存在 咳嗽后可消失或出现57湿啰音分类v According to intensity of the sound1. 响亮性 moist crackles-啰音响亮，实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核2. 非响亮性 moist crackles-声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织58湿啰音分类v按呼吸道腔径大小和腔内渗出物 的多寡1.Coarse: trachea, main bronchi, or cavity Bronchiectasis, pulmo. edema, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鸣)2.Medium: bronchi bronchitis, bronchopneumonia593. Fine: bronchioli细支气管炎、支气管肺炎、 肺淤血和肺梗死Velcro 啰音:Interstitial lung disease4. Crepitus: 细支气管炎和肺泡炎症或充