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1、ACS抗栓治疗的平衡 临床获益和出血风险近近2020年年ACSACS抗栓治疗的变化趋势抗栓治疗的变化趋势出血发生率（%）各试验出血发生率ACS抗栓治疗面临的棘手问题：出血30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%12.5%8.6%3.4%Both MI and Major Bleeding（N=94）Major Bleeding only（without MI） （N=551）MI only（without Major Bleeding ） （N=611）No MI or Major Bleeding（N=12,557）1 year estimate28.9%12.5%8.6%
2、3.4%0306090120150180210240270300330360390051015202530Days from RandomizationMortality（%）心梗+大出血大出血心梗GRACEGRACE：出血：出血显著显著提高提高ACSACS的死亡率的死亡率Moscucci M et, et al.et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823In-hospital death (%)In-hospital death (%)*p0.001overalloverallUAUANSTEMINSTEMISTEMSTEMI IP=0.001P0.001小出血
3、患者一年内的MACE 及停用抗血小板药事件显著增加抗栓的平衡抗栓的平衡p 防止出血事件和防止缺血事件一样重要p 出血风险与年龄、体重、姓别及CrCl等密切相关p 出血带来死亡、心梗和卒中的高风险获益与风险：ClopidogrelTicagrelorPrasugrel氯吡格雷负荷剂量多高为好？氯吡格雷负荷剂量多高为好？An evidence-based wayCURRENT OASIS 7: 氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血风险需输血治疗及严重、大出血显著增加ClopidogrelStandardN=12579 DoubleN=12508HazardRatio95% CIPTIMI Majo
4、r10.951.041.090.85-1.400.50CURRENT Major22.02.51.251.05-1.470.01CURRENT Severe31.51.91.231.02-1.490.03RBC transfusion 2U1.76 2.211.261.06-1.510.01CABG-related Major0.91.01.100.85-1.420.481ICH, Hb drop 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal2Severe bleed + disabling or in
5、traocular or requiring transfusion of 2-3 units3Fatal or Hb 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of 4 unitsOASIS-7东亚患者哪种负荷剂量更优相对低体重 相对欧美人种，亚洲患者对同 剂量血小板ADP抑制剂有更大 的血小板抑制率 已有数据证实抗血小板治疗时 ，亚洲患者有更高（达2倍以上 ）的出血事件发生率300mg Vs.600mgABKAMIR STUDY试验背景 Current-OASIS 7中只有 2.6%是韩国患者，他们的 状况影响不了整个试
6、验的结 果 对于亚洲的STEMI直接PCI 患者，有必要验证他们和欧 美人种氯吡格雷负荷剂量的 差异To the best of our knowledge,of the 25,087 patients enrolled CURRENT-OASIS 7,there were 640 Korean patients (about 2.6%),2 this small number could not influence the whole results .It could be necessary to clarify a detailed difference between patient
7、s of Asian and Western descent in regard to the optimal loading dose of clopidogrel in Asian STEMI patients undergoing primary PCI.1. Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A, et al. Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug-eluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2007;
8、49:2312-7.2.Mehta SR. CURRENT OASIS 7 trial results: a randomized comparison of a clopidogrel high loading and maintenance dose regimen versus standard dose and high versus low dose aspirin in 25,000 patients with acute coronary syndromes. Available at: http:/www.escardio. org/congresses/esc-2009/co
9、ngress- reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf.KAMIR STUDYKAMIR STUDY结论 对于亚洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高负荷剂量有相同疗效。相对于300mg,600mg没有增加益处。个体化负荷剂量氯吡格雷研究项 目 牵 头 单 位 ：北京安贞医院项 目 负 责 人 ：吕树铮教授 研究背景 CURRENT OASIS 7 安全性终点氯吡格雷双倍负荷剂量组与单剂量组比较,大出血和 严重出血显著增加大出血 (2.0% vs 2.5%, p=0.01) 严重大出血 (1.5% vs 1.9%, p=0.03). f
10、or standard vs double dose clopidogrel, respectively 本试验探索中国患者个体化负荷剂量是否有更佳疗 效和安全性？技术路线用药前测ADP聚集率、血常规、肝功能首剂300mg泰嘉首剂300mg波立维PCI+75mg 泰嘉PCI+75mg 波立维30 天门诊随访华法令+培达ACS及稳定心绞痛患者随机入选服药2hrs ADP聚集率用药3th天ADP聚集率华法令+培达 病人出院观察血常规、肝功能及不 良反应不合格 不合格300mg泰嘉300mg波立维服药2hrs ADP聚集率服药2hrs ADP聚集率不合格 300mg泰嘉服药2hrs ADP聚集率不合
11、格 不入组300mg波立维服药2hrs ADP聚集率不合格不合格 不入组合格合格合格合格合格合格观察指标： ADP介导的血小板聚集率 PCI一个月内患者支架内血栓发生率、心血 管不良事件 安全性和不良反应泰嘉组 对照氯吡格雷组 服药前 服药后2小时 服药后3天42.8512.7632.3511.4524.3010.5639.3615.2828.5511.87 24.889.37两组 2h 及第 3 天与服药前 均有差异P0.001 泰嘉更优两组服药2小时后、服药第3天较服药前血小板聚集率明显降低43.2% 36.7%治疗 用药第一次服药后2h ADP介导的血小板聚集率（% ）第二次服药后2h
12、ADP介导的血小板聚集率（ %）发生率泰嘉组51443/104 (2.9%)5144 5248 对照 氯吡 格雷 组5212 6/101 (6.0%)5143 5045 5836 8733 5352血小板聚集率50%而服用负荷剂量 2次（共计600mg)的例数泰嘉组需多次服用负荷量的例数更少研究结果有效性分析安全性分析：不良事件 个体化使用氯吡格雷负荷量有良好的疗效 并提高安全性，出血发生率1.46% 不良事件名称 泰嘉组 对照组 肝酶升高 3 3/104(2.9%) 4 4/101(4.0%) 消化道出血 0 1 1/101(1.0%) 妇科出血 0 1 1/101(1.0%) 腹泻 1 1
13、/104(1.0%) 1 1/101(1.0%) 左股动脉穿刺部位出血 0 1 1/101（1.0%） 白细胞计数减少 0 0 合计 4 4/104(3.9%) 8 8/101(8.0%) 中国老年患者更要注意到出血风险中国老年患者更要注意到出血风险纪宝华，中国医学论坛报北京协和医院47名专家中，因服用双联抗血小板药物而导致中、大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例(ASA75100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用负荷剂量)提示老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过国外2.1%将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一 定的不确定性比较50mg和75m
14、g氯吡格雷 治疗脑梗塞患者的疗效及安全性 日本厚生省 1110例患者终点分析有利50mg日本PCI DES后 一个月内50mg 试验 低于日本PCI治疗中早期血栓发生 率0.65%(0.5-0.8%)日本药理试验 B及期A、B 中1036例患者日本厚生省分析日本厚生省分析临临床床药药理理试验试验 B B及及期期A A、B B中中10361036例患者例患者氯氯吡格雷吡格雷剂剂量量低日低日剂剂量量中日中日剂剂量量高日高日剂剂量量25mg25mg25mg-50mg25mg-50mg75mg75mg出血等不良反出血等不良反应应12120%0%12125%5%34343%3%日本50mg试验分析氯吡格
15、雷50mg 有利于中国患者比较50mg和75mg氯吡格雷 治疗PCI患者的疗效及安全性 北大一院和上海中山牵头 1210例患者50mg氯吡格雷与100 mg阿司匹林 对比试验解放军总医院南楼心内科 李小鹰 泰嘉使血小板聚集率降得更多 43.4% vs. 28.5% 胃镜确诊出血更少3.3% vs. 9.7%PCI DES后一个月 50mg试验 上海胸科医院整体事件有利于50mgPCIPCI术后氯吡格雷术后氯吡格雷 50 vs.75mg50 vs.75mg的疗效分析的疗效分析 珠江医院心内科珠江医院心内科 PCI 3个月内心绞痛及急性亚 急性血栓两组无差异50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究 上海中山医院等多中心 50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效同等基于中国患者的利益泰嘉50mg研究PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险RRR= 1
