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1、北京大学第一医院药剂科 副主任药师。北京大学第一医院药剂科 副主任药师。毕业于北京大学临床药学系，获硕士学位。毕业于北京大学临床药学系，获硕士学位。分别于2007年和2010年通过卫生部考核，取得了临床药师岗位培训证书和临床药师带教师资证书。分别于2007年和2010年通过卫生部考核，取得了临床药师岗位培训证书和临床药师带教师资证书。目前主要参与的工作包括在“更年期综合管理一日门诊”为患者提供药学服务，门诊处方点评和住院医嘱审核，内分泌及妇产科用药专业临床药师学员培训带教等。目前主要参与的工作包括在“更年期综合管理一日门诊”为患者提供药学服务，门诊处方点评和住院医嘱审核，内分泌及妇产科用药专业
2、临床药师学员培训带教等。路路 敏敏 副主任药副主任药 师北京大学第一医院师北京大学第一医院 LOGO北京大学第一医院 路敏 谢秋芬 2015.06.13LOGO患儿姓名患儿姓名：LCX 性别性别：男 年龄年龄：3岁 民族民族：回族身高身高：104cm 体重体重：19.6kg入院时间入院时间：2014年9月5日 出院时间出院时间：2014年9月24日主诉：主诉：浮肿伴蛋白尿近9月现病史：现病史：患儿9个月前因感冒后出现双眼睑水肿，半个月后双眼睑水肿无减轻，外院就诊诊断为肾病综合征。免疫抑制剂先给予泼尼松（40mg 2个月，30mg 2个月余），后换为他克莫司（1mg Bid，2.5个月)，并用甲
3、强龙冲击治疗1个疗程，环磷酰胺冲击治疗2次。治疗期间患儿曾合并电解质紊乱、呼吸道和口腔感染、中-重度贫血，给予抗菌药物、多次输注血浆、丙种球蛋白、白蛋白对症支持治疗。2月前患儿因上呼吸道感染，双眼睑、双下肢水肿又加重，腹围增加，停用他克莫司换环孢素1.25ml Bid，泼尼松10mg，qod治疗2周，尿蛋白持续未转阴，并逐渐出现镜下血尿，为进一步诊治入我院。患者基本信息LOGO既往史：既往史：患儿既往体健。输血史：输血史：多次丙球、白蛋白、血浆输注史。手术史：手术史：无。个人史：个人史：第2胎第2产，胎龄40周，足月自然娩出，无窒息，出身体重3.3kg，新生儿期无病理性黄疸。久居黄骅市。2月抬
4、头，6月独坐，13月独走，13月说简单话。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。疫苗接触式：疫苗接触式：已接种乙肝、卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗糖丸、白喉疫苗、百日咳、破伤风疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗。家族史：家族史：否认家族遗传病史及类似病情史。患者基本信息LOGO查体：查体：血压104/65mmHg，神清，精神反应可，头发稀疏，面色苍黄，贫血貌， 甲床苍白，双眼睑水肿，咽部充血，心肺未见异常。腹部膨隆，腹围65cm，肝 脾触及不满意。移动性浊音（+），双下肢可凹性水肿。辅助检查辅助检查： 血常规（9.4）：WBC 6.33*109/L，HGB105 g/L，NE%51.7，LYM%
5、 39 生化：白蛋白15.8g/L，血肌酐59mol/L，尿酸441mol/L，尿素13.23mmol/L 凝血功能（9.4） ：PT10.5s，APTT32.8s，FIB5.02g/L，D-二聚体0.56mg/L， FDP4.3mg/L 尿常规（8.28）蛋白+，红细胞+，糖+，红细胞/HP100-12024小时尿蛋白定量（9.1）： 6.93g 肾穿病理报告（9.1）：局灶节段性肾小球硬化，非特殊型；重度肾小管损伤。初步诊断：初步诊断： 1. 肾病综合征，原发性，肾炎型，激素耐药型（局灶节段性肾小球硬 化，非特殊型伴肾小管重度损伤）LOGO主诉及病史：主诉及病史：如前所述。化验结果回报：化
6、验结果回报：如前所述。分析：分析：1）肾病综合征：血肌酐 59mol/L ，继续口服环孢素25mg bid治疗。2）高凝状态：积极抗凝治疗，注意血栓形成风险。3）电解质紊乱：患儿大量腹水，尿量较少，注意低钠、低钙、低钾血症的发生。4）肾小管间质损伤严重，尽量避免使用利尿剂。5）患儿血色素105g/L，予补铁及叶酸，皮下注射EPO 治疗。 治疗方案：治疗方案：入院第1天（2014-09-05）主要治疗药物备注主要治疗药物备注免疫抑制免疫抑制醋酸泼尼松片 10mg 口服 qd9.11减为7.5mg qd 9.19减为5mg qd 环孢素A软胶囊 25mg 口服 bid9.22减为qd盐酸地尔硫卓片
7、 10mg 口服 bid9.24停药抗凝抗凝双嘧达莫片 25mg 口服 bid9.12停药达肝素钠注射液 1500iu 皮下 bid9.12减为qd，9.22 停用治疗贫血治疗贫血蛋白琥珀酸铁口服溶液 15ml 口服 bid 重组人促红素注射液(CHO细胞) 2000iu 皮下 每周一次 叶酸片 5mg 口服 bid减轻蛋白尿减轻蛋白尿氯沙坦钾片 25mg 口服 qd利尿消肿利尿消肿螺内酯片 20mg 口服 bidLOGO主诉：主诉：无不适，饮食可。查看患儿情况：体温正常，入量424ml，出量450ml，体重19.9kg，较昨日增加0.1kg，BP114/79mmHg，颜面部、双下肢水肿明显，
8、咽稍充血，心肺查体无异常，腹部膨隆，腹围63cm，移动性浊音（-）。泌尿系B超示双肾未见明显异常。分析分析：患儿持续肉眼血尿，D-D较高，不能除外血栓的存在。治疗：治疗：继续皮下肝素钠注射治疗，拟近期加用华法林治疗。入院第2天（ 2014-9-6）LOGO主诉：主诉：无不适，饮食可。 患儿体温正常，入量436ml，出量370ml，体重20.02kg，较前 升高0.02kg，颜面部、双下肢水肿明显，较前加重，咽无充血，心肺查体无异常，腹部膨隆，移动性浊音（+）。 检查：尿液全项：蛋白质+，隐血或红细胞 +，红细胞（HPF）60-70/HP。血常规：WBC 7.37*109/L，HGB110g/L
9、。分析：患儿不能除外肾静脉血栓形成。 治疗方案：加用华法林钠片 1.5mg 口服 qn。入院第5天（ 2014-09-09 ）主要治疗药物备注主要治疗药物备注抗凝抗凝双嘧达莫片 25mg 口服 bid9.12停药 达肝素钠注射液 1500iu 皮下 bid9.12减为qd，9.22停用华法林 1.5mg qn9.15停药，9.19调整为1mg qn， 9.24调整为0.75mg qnLOGO主诉：主诉：无不适，饮食可。患儿昨日入量468ml，尿量410ml，体重较前下降0.01kg。环孢素浓度C0 59.30ng/ml， C1 75.70ng/ml，C2 249.20ng/ml治疗方案：治疗方
10、案：口服强的松10mgQd予减量改为7.5mgQd。余继续目前治疗。入院第7天（ 2014-09-11 ）主要治疗药物备注主要治疗药物备注免疫抑制免疫抑制醋酸泼尼松片 10mg 口服 qd9.11减为减为7.5mg qd 9.19减为5mg qd 环孢素A软胶囊 25mg 口服 bid9.22减为qd盐酸地尔硫卓片 10mg 口服 bid9.24停药LOGO患儿入量为516ml，尿量为410ml，体重较前增多0.01kg。检查结果：检查结果：血常规：WBC 7.78109/L;HGB 116g/L;血小板计数 250109/L;中性粒细胞百分比 49.8%;生化：总蛋白 37.7g/L;白蛋白
11、 14.9g/L;血肌酐 59.70mol/L;尿酸 543mol/L;尿素 19.09mmol/L出凝血功能：PT36.7s，INR3.45，APTT53.2s，FIB 4.77g/L，D-二聚体0.24mg/L（DDU），FDP 0.1mg/L。治疗：治疗：予停用双嘧达莫，达肝素钠注射液Bid改为Qd入院第8天（ 2014-09-12 ）主要治疗药物备注主要治疗药物备注抗凝抗凝双嘧达莫片 25mg 口服 bid9.12停药停药 达肝素钠注射液 1500iu 皮下 bid9.12减为减为qd，9.22停用华法林 1.5mg qn9.15停药，9.19调整为1mgqn， 9.24调整为0.75
12、mg qnLOGO患儿眼睑及四肢水肿较前减轻。检查结果：检查结果：凝血功能：PT46.7s，INR4.35，APTT63.1s，FIB 5.29g/L，D-二聚体0.16mg/L（DDU），FDP 0.3mg/L。分析： INR较前升高，完善华法林相关基因检测。治疗：治疗：停用华法林。入院第11天（ 2014-09-15 ）主要治疗药物备注主要治疗药物备注抗凝抗凝双嘧达莫片 25mg 口服 bid9.12停药 达肝素钠注射液 1500iu 皮下 bid9.12减为qd，9.22停用华法林 1.5mg qn9.15停药停药，9.19调整为1mg qn， 9.24调整为0.75mg qnLOGO患
13、儿全天入量651ml，尿量720ml，今日体重下降0.04kg，眼睑浮肿较前减轻，腹部皮肤较前松弛。检查：检查：凝血功能：PT 9.3s，INR 0.92，APTT 34.8 s，FIB 5.59 g/L，D-二聚体0.15 mg/L，FDP 0.4 mg/L。药师会诊：药师会诊：患儿为4岁学龄前期男童，主因“浮肿伴蛋白尿近9月”入院，应肾病综合征高凝状态服用华法林抗凝治疗，该患儿基因型检测结果为CYP2C9*1/*3，VKORC1-1693AA，为华法林慢代谢型，对华法林药效敏感。根据患者水肿，病理情况，INR值变化趋势，建议华法林维持剂量为1mgQd。治疗方案：华法林维持剂量改为1mg Q
14、d，醋酸泼尼松片 减至5.0mg Qd入院第16天（ 2014-09-19 ）主要治疗药物备注主要治疗药物备注免疫抑制醋酸泼尼松片 10mg 口服 qd9.11减为7.5mg qd 9.19减为减为5mg qd环孢素A软胶囊 25mg 口服 bid9.22减为qd盐酸地尔硫卓片 10mg 口服 bid9.24停药抗凝双嘧达莫片 25mg 口服 bid9.12停药达肝素钠注射液 1500iu 皮下 bid9.12减为qd，9.22 停用华法林 1.5mg qn9.15停药，9.19调 整为调 整为1mgqn，9.24 调整为0.75mg qnLOGO患儿目前浮肿较明显。检查：检查：生化：血肌酐
15、72.90mol/L;尿酸 513 mol/L;尿素 16.05 mmol/L凝血功能：PT 19.9s，INR 1.97，APTT 44 s，FIB 5.80 g/L，D-二聚体0.4 mg/L（DDU），FDP 1.9 mg/L治疗方案：治疗方案：环孢素A减量为25mgQd，停用达肝素钠，继续华法林1mgQn。入院第19天（ 2014-09-22 ）主要治疗药物备注主要治疗药物备注免疫抑制免疫抑制醋酸泼尼松片 10mg 口服 qd9.11减为7.5mg qd 9.18减为5mg qd 环孢素A软胶囊 25mg 口服 bid9.22减为减为qd盐酸地尔硫卓片 10mg 口服 bid9.24停
16、药抗凝抗凝双嘧达莫片 25mg 口服 bid9.12停药达肝素钠注射液 1500iu 皮下 bid9.12减为qd，9.22 停用华法林 1.5mg qn9.15停药，9.19调 整为1mgqn，9.24 调整为0.75mg qnLOGO全天入量397ml，尿量800ml，体重较前下降0.19kg。患儿家属要求出院。检查：检查： PT 23.1 s，INR 2.21，APTT 46.4 s，FIB 6.03 g/L，D-二聚体0.25 mg/L，FDP 0mg/L治疗方案：将华法林剂量减为0.75mg Qn。入院第21天（ 2014-09-24 ）出院带药：出院带药：环孢素A软胶囊 25mg 口服 Qd盐酸地尔硫卓片 20mg 口服 Bid华法林钠片 0.75mg 口服 Qn蛋白琥珀酸铁口服溶液 15ml 口服 Bid氯沙坦钾片 25mg 口服 Bid螺内酯片 20mg 口服 Bid阿法骨化醇软胶囊 0.25ug 口服Qd维D钙咀嚼
