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1、1 1麻醉手术期间液体治疗麻醉手术期间液体治疗 专家共识专家共识病例：病例：3 3岁病儿，体重岁病儿，体重14 14 kgkg， 拟行双侧隐睾手术拟行双侧隐睾手术， 术中补充液体量计算方法：术中补充液体量计算方法：1. 1. 每小时维持量每小时维持量：第一个第一个10kg10kg为为4ml /kg 4ml /kg ， 余下的余下的4kg4kg为为2ml/kg,2ml/kg,n n即：即：4x10+2x4=48ml/h 4x10+2x4=48ml/h 。n n2. 2. . .缺失量缺失量：每小时维持量每小时维持量x x禁饮小时数（术禁饮小时数（术 前晚前晚1212时至术日晨时至术日晨8 8时共
2、时共8 8h h），），n n即即 48 ml x8h=384 ml48 ml x8h=384 ml。n n3 3手术影响：手术影响：此手术为中型手术（此手术为中型手术（ 35ml/kg/h35ml/kg/h），按），按4 ml / kg / h4 ml / kg / h计算，计算， 即即4x14=56 ml4x14=56 ml。n n4.4.失血量失血量: :估计小于估计小于20 ml,20 ml,可输入乳林液可输入乳林液60 60 ml.ml.2 23 3概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录麻醉手术期间的血液稀释某些电解质紊乱的液体治疗术中液体治疗的最终目标4
3、 4一、概述一、概述液体治疗液体治疗 维持循环容量正常维持循环容量正常 维持组织灌注正常维持组织灌注正常 维持器官功能正常维持器官功能正常 维持术中平稳正常维持术中平稳正常 维持术后平稳恢复维持术后平稳恢复5 5一、概述一、概述 围术期液体治疗围术期液体治疗5050多年多年 很多一致很多一致 分歧不少分歧不少“ “胶体液或晶体液胶体液或晶体液” ”“ “血容量监测和判断血容量监测和判断” ”“ “开放性输液或限制性输液策略开放性输液或限制性输液策略” ”6 6一、概述一、概述 麻醉学分会遵照循证医学方麻醉学分会遵照循证医学方 法，参阅大量医学文献，制定法，参阅大量医学文献，制定麻醉手麻醉手 术
4、期间液体治疗专家共识（术期间液体治疗专家共识（20072007） 为适应近年来科学研究与医疗实践的进为适应近年来科学研究与医疗实践的进 展，展，20142014年特对其进行修订。年特对其进行修订。7 7二、人体液体分布二、人体液体分布 细胞内液和细胞外液细胞内液和细胞外液细胞膜分隔细胞膜分隔 a a+ +/K/K+ +ATPATP泵调节泵调节 细胞外液细胞外液（组织间液和血浆功能：维持（组织间液和血浆功能：维持 细胞营养细胞营养 、电解质提供载体、电解质提供载体 ）细胞外细胞内细胞膜8 8二、人体液体分布二、人体液体分布体液总量 (占体重60%)细胞内液(ICF) (40%)细胞外液(ECF)
5、 (20%)血液(PV) (4%)组织间液(IFV) (16%)细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质9 9二、人体液体分布二、人体液体分布维持正常细胞外液容量维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本液体治疗的关键和根本1010成人的体液组成（成年男性成人的体液组成（成年男性70KG70KG为例）为例）占身体重量占身体重量(%)(%)体液容量体液容量(L)(L) 总体液量总体液量TBWTBW 细胞内液细胞内液ICFICF 细胞外液细胞外液ECFECF 组织间液组织间液IFVIFV 血浆溶液血浆溶液PVPV6060
6、 4040 2020 16164 44242 2828 1414 11113 31111不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成足月儿足月儿(%)(%)6 6月婴儿月婴儿(%)(%)2-142-14岁岁(%)(%)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液PVPV全血容量全血容量80803535454585(ml/kg)85(ml/kg)80804040404034.534.55.55.580(ml/kg)80(ml/kg)70704040303025255 580(ml/kg)80(ml/kg)1212
7、l l通常每日液体摄入量成人大约为通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml2000 ml。l l每日液体损失量包括每日液体损失量包括（1 1）显性失水量：尿量）显性失水量：尿量 800-1500 ml 800-1500 ml ；（2 2）隐性失水量：肺呼吸）隐性失水量：肺呼吸 250-450mL250-450mL、皮肤蒸发、皮肤蒸发 250- 450ml250- 450ml；（3 3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准 备时需考虑。备时需考虑。l l正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平 衡。衡。
8、二、人体液体分布二、人体液体分布1313三、监测方法三、监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（心率（HRHR） 无创血压（无创血压（NIBPNIBP） 尿量、颈静脉充盈尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽度、四肢皮肤色泽和温度和温度 脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（ SpOSpO2 2） 超声心动图超声心动图有创血流动力学有创血流动力学监测指标监测指标 中心静脉压中心静脉压 （CVPCVP） 有创动脉血压（有创动脉血压（ IABPIABP） 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPA
9、WP ） 心室舒张末期容量心室舒张末期容量 （EDVEDV） FloTracFloTrac SvO SvO2 2ScvO ScvO2 2相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉血气、电解动脉血气、电解 质、血糖、胃黏质、血糖、胃黏膜膜PhPh（pHipHi）及）及血乳酸血乳酸 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积（和红细胞压积（HctHct ） 凝血功能凝血功能1414三、监测方法三、监测方法 1 1、无创循环监测指标、无创循环监测指标 （1 1）心率（）心率（HRHR） （2 2）无创血压（）无创血压（NIBPNIBP）SBP 90mmHgSBP 90mmHgMAP 60mmHg M
10、AP 60mmHg尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定1515三、监测方法三、监测方法 （3 3）尿量）尿量 尿量尿量 0.5mL/(kg0.5mL/(kg h)h)颈静脉充盈压颈静脉充盈压肢体皮肤色泽肢体皮肤色泽 温度温度 （4 4）脉搏血氧饱和度（）脉搏血氧饱和度（Sp0Sp02 2）波形）波形 （5 5）超声心动图）超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定16162 2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标 （1 1）中心
11、静脉压（）中心静脉压（CVPCVP）重症患者和复杂手术须连续监测重症患者和复杂手术须连续监测CVPCVP零点设置零点设置呼气末测呼气末测动态变化动态变化负荷试验负荷试验 （2 2）有创动脉血压）有创动脉血压动脉血压与呼吸运动相关的压力变化动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%13% 或收缩压下降或收缩压下降 5mmHg5mmHg17172 2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标 （3 3）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWPPAWP） （4 4）FloTracFloTrac：是目前临床监测血容量的是目前临床监测血容量的 有效方法有效方法, ,每搏量随正压通气变化的幅每搏量随正压通气变
12、化的幅 度可以作为预测循环系统对输液治疗反度可以作为预测循环系统对输液治疗反 应的一项有效指标（应的一项有效指标（SVVSVV）。）。 1818191920203 3、相关实验室检测指标、相关实验室检测指标 动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pHpH（pHipHi） 及血乳酸及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血 气监测气监测胃粘膜胃粘膜 pHpH（pHipHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织）及血乳酸是评估全身及内脏组织 灌注的有效指标。灌注的有效指标。21213 3、相关实验室检测指标、相关实验室检测指标
13、血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积（）和红细胞压积（HctHct）大手术应常规测定大手术应常规测定 Hb Hb 和和 HctHct，以了解机体的氧供情，以了解机体的氧供情 况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳 酸水平酸水平22223 3、相关实验室检测指标、相关实验室检测指标 凝血功能测定凝血功能测定大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血 功能 监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）So
14、noclot凝血血小板功能分析2323专家建议专家建议n n术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围 。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。n n术中连续术中连续CVPCVP监测有助于评估患者的容量状况。如果监测有助于评估患者的容量状况。如果 CVPCVP结合结合HRHR、ABPABP、尿量和乳酸监测，则对患者的容、尿量和乳酸监测，则对患者的容 量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血 气和血电解质水平是有益的。气和血电解质水平是有益的。n n重症患者和复杂手术中
15、动态血流动力学参数重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPVSPV、 PPVPPV和和SVVSVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反在评估患者的容量状况和对液体负荷的反 应优于静态血流动力学参数应优于静态血流动力学参数CVPCVP和和PAWPPAWP。n n估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细 胞比容。胞比容。2424四、术中液体治疗方案四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量（一）麻醉手术期间液体需要量. . 每日正常生理需要量；每日正常生理需要量；. . 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；. . 麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；. .麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；. .术中失血失液量。术中失血失液量。针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和 水电解质正常及酸碱平衡，并控制血糖在正常范围。水电解质正常及酸碱平衡，并控制血糖在正常范围。2525（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案1 1、每日正常生理需要量、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要
