高血压治疗新策略——“select”优化治疗

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1、高血压治疗新策略“SELECT”优化治疗高血压治疗新策略（ SELECT ）1. Smooth Reduction （平稳降压 ）2. Early Reduction （早期降压）3. Long-term Reduction（长期降压）4. Effective Reduction（有效降压）5. Combination Therapy（联合治疗）6. Total Risk Reduction（降低总危险）Smooth Reduction （平稳降压 ） 平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指 24小时控制血压平稳下降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。 动态血压研究显示,与波动

2、性降压相比,24 小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保 护靶器官。 要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药 物时,需使用谷/峰比值50%的降压药物,以控制服 药后1824小时血压水平,如贝那普利(洛汀新)的谷 /峰比值在收缩压为69.6。 现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、长 效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)及长效受体阻滞剂都可使用。另外,将早晨 服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方 法之一。Early Reduction （早期降压） 早期主要包括两个含义，一是对正常高值血压（高血压前 期，也称之为亚高血压）人群的早期治疗；二是对高血压

3、 病人亚临床病变的早期检测和干预。旨在有力控制心血管 病长链的开始。 高血压前期的血压范围很广，包括“正常高值血压 ”（ 130139/8589 mmHg）和“正常血压”（120130/ 8085 mmHg）两个阶段。血压标准是人为界定的，流行病学资料 提示血压从115/75 mmHg开始，无论男或女、年龄多大， 心血管病危险与血压水平成正相关，血压每升高20/10 mm Hg时，心血管病危险增加1倍。Early Reduction （早期降压） 早期降压要考虑血压正常高值的患者。 2007年ESH/ESC指南指出，血压处于正常高 值(或高血压前期)的患者，若合并3个以上 危险因素、代谢综合征

4、、1个亚临床病变、 糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干 预基础上启动降压药物治疗。 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg ） 正常血压 20% 血压昼夜节律分型临床意义1. 杓型：即夜间血压适度下降，大多数轻、中度 高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。 2. 非杓型：即夜间血压下降不明显， 多见于重度 高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼 吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患 者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加。3. 反杓型：即夜间血压高于日间血压，见于严重植 物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的 老年人，表现为白昼血压低下或直

5、立性低血压， 夜间血压持续升高。 4. 超杓型：即夜间血压过渡降低，见于老年高血压 患者，超杓型高血压患者脑卒中的发生率增加， 同时心、脑、肾等靶器官受损的机会及严重程度 明显增加。 5. 清晨高血压：即清晨血压骤升，高血压患者清晨 血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因 此清晨高血压的定义仅限于高血压患者 。动态血压监测 正常参考值： 24h 130/80 mmHg白昼 135/85 mmHg夜间 125/75 mmHg夜间白昼 1020 动态血压监测意义 诊断“白大衣”高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害中风 左心室肥厚颈动脉内中膜增厚肾损害 选择及评价抗高血压药物

6、疗效高血压病的药物选择如何正确选择降压药物学习内容1.根据高血压受累器官状况选药A. 依据临床情况B. 依据亚临床器官损害C. 依据临床事件D. 依据强适应症2.根据高血压并发症状况联合用药3.根据降压药的禁忌症选药选药依据1临床情况临床情况ACEIARB CCBBBD老年单纯 收缩期高血压代谢综合征 糖尿病 妊娠 选药依据2亚临床器官损害亚临床器官损害 ACEIARB CCBBBD 左室肥厚 无症状 动脉粥样硬化 微量白蛋白尿 肾功能不全 选药依据3临床事件临床事件ACEIARBCCBBBD 卒中病史 心梗死史 心绞痛 心衰 复发性房颤 持续性房颤 肾衰/蛋白尿 外周动脉疾病选药依据3强适应

7、证醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂 受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JAMA. 2003; 289: 2560-2572根据并发症选择联合治疗方案高血压合并症以并发症选择降压方案左室肥厚ACEI/ARB+利尿药，CCB+ ACEI/ARB 房颤ARB/ACEI+-受体阻断药心衰ACEI/ARB利尿药-受体阻断药冠心病-受体阻断药CCB+ACEI心梗ACEI/ARB-受体阻断药肾病ACEIARBCCB脑卒中CCB利尿药，CCB+ACEI，ACEI/ARB利尿药糖尿病或动脉硬化 CCB+ ACEI/ARB单纯收缩期高血压 长效CCB利尿药，二氢吡啶

8、类+非二氢吡啶类CCB急进型高血压CCB+ACEI/-受体阻断药+利尿药 难治性高血压 利尿药+-受体阻断药CCB+ACEI 降压药物的禁忌症降压药物绝对禁忌症相对禁忌症ACEI妊娠、血管神经性水肿、高 钾血症、双侧肾动脉狭窄 ARB妊娠、高钾血症、双侧肾动 脉狭窄 CCB（二氢吡啶类 ）快速型心律失常、心衰CCB （非二氢吡 啶类）房室传导阻滞（IIIII）、心 衰 BB哮喘、房室传导阻滞（IIIII ）外周动脉病变、代谢综合征、 糖耐量异常、运动员、慢阻肺 D（噻嗪类）痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊 娠 D（醛固酮拮抗）肾衰、高钾血症ARB类降压药的临床应用厄贝沙坦（安来）ARB的适用范围

9、扩大至8种1. 心力衰竭 2. 心肌梗死后 3. 糖尿病肾病 4. 蛋白尿/微量蛋白尿 5. 左室肥厚 6. 心房颤动 7. 代谢综合征 8. ACEI所致咳嗽2007版ESH/ESC高血压治疗指南ARB预防脑卒中的机制 有效控制血压 逆转LVH 预防糖尿病 预防心房颤动重点学习知识 有效控制轻中度高血压 心血管的保护作用 有效降低蛋白尿 2型糖尿病肾病病保护作用有效控制轻中度高血压 有效控制轻中度高血压 有效控制轻中度高血压与氯沙坦比较与氯沙坦比较与其它对照药物比较，厄贝沙坦降压幅度的增加值（ mmHg）P=0.022；*包括血管紧张素转换酶抑制剂（包括血管紧张素转换酶抑制剂（n=116n=

10、116）；氯沙坦（）；氯沙坦（n=62n=62）；利尿剂（）；利尿剂（n=119n=119）；）；b b受体阻滞剂（受体阻滞剂（n=131n=131）；钙拮抗剂（）；钙拮抗剂（n=124n=124）；及血管紧张素）；及血管紧张素IIII受体拮抗剂，受体拮抗剂，伊贝沙坦和氯沙坦除外（伊贝沙坦和氯沙坦除外（n=47n=47）ICEICE：Data on file, Sanofi-Synthelabo.Data on file, Sanofi-Synthelabo.收缩压收缩压舒张压舒张压+P=0.053； P=0.090，与伊贝沙坦相比0 0-6-6-5-5-4-4-3-3-2-2-1-1+ +与

11、其它各种类型抗与其它各种类型抗 高血压药物比较高血压药物比较 有效控制轻中度高血压 426例高血压患者服用厄贝沙坦和缬沙坦周，24小时动态血压测量 （ABPM）降压效果数据来源：医学论坛报白天夜间患者对安来的依从性 2416例新诊断为高血压，并初次接受抗高血压单药治疗的 患者进行对各种药物服药坚持率的对比。数据来源：医学论坛报110105100959085807570DBP (mm Hg)月基线值 (n=171)2 (n=165)6 (n=161)12 (n=152)22%联合用药治疗后正常9%未正常69%单药治疗正常厄贝沙坦的长期疗效Pouleur HG. Am J Hypertens. 1

12、997;10(part 2):318S-324S.月超越降压，心血管保护 逆转左心室肥厚，改善心脏舒张功能 减小离散度 预防心房颤动发生和复发 降压以外的心血管保护作用SILVHIA研究显示：厄贝沙坦能显著减小QT离散度,改善患者预后。逆转左室肥厚LVH16%9%SILVHIA研究显示：厄贝沙坦相比阿替洛尔具有明显的逆转左室肥厚（LVH）作用。随访时间(月)Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.厄贝沙坦IDNT研究： 显著减少

13、因CHF而住院的危险伊贝沙坦氨氯地平对照组RRR 37%P0.001RRR 23% P=0.15061218243036424854600102030患者比例 (%)37 %59有效降低蛋白尿厄贝沙坦厄贝沙坦141418181616121210108 86 64 42 20 0患者比例患者比例 (%)(%)对照组对照组 (n=201)(n=201)150 mg150 mg (n=195)(n=195)300 mg300 mg (n=194)(n=194)9.79.75.25.214.914.9RRR=39%RRR=39% P P=0.08=0.08RRR=70%RRR=70% P0.001P0

14、.001Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.IRMA II：高血压伴蛋白尿病人有效降低蛋白尿N Engl J Med, 2001. 345, No. 12: 870-878IRMA II研究：高血压伴微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿患者显著降低蛋白尿-1.5-1.3-1.1-0.9-0.7-0.5-0.3-0.1对照组厄贝沙坦氨氯地平-1.1 2.7-0.1 2.9-0.3 4.3P0.0001P=NSP0.0001蛋白尿 (g/24h)IDNT研究: 高血压2型糖尿病病人IRMA II研究：N Engl J Med, 2001. 3

15、45, No. 12: 870-878降低发生糖尿病肾病的危险性随访时间 (月)延缓2型糖尿病肾病进程IDNT: Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.06121824303642485460010203040506070厄贝沙坦氨氯地平对照组RRR 33% P=0.003 P=NSRRR 37%P0.001患者(%)延缓血肌酐升高一倍的时间37 %Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.2型糖尿病，延缓进展至ESRD的危险性厄贝沙坦对照组 + 氨氯地平RRR 23%P=0.04患者 (%)061218243036424854 随访时间 (月)60010304020进展至 ESRD的时间23 %厄贝沙坦对高血压伴2型糖尿病患者的临 床益处 平稳有效降压 降蛋白尿 降低发生糖尿病肾病的危险性 延缓糖尿病肾病的进程（血清肌酐加倍时间 ） 降低糖尿病肾病进展至ESRD的危险性 降低2型糖尿病患者发生心衰安全如同安慰剂项安慰剂对照的队列分析研究共纳入2606例高血压患者。1965例患 者服用厄贝沙坦，641例服用安慰剂，为期12周。结果证实，厄贝 沙坦与安慰剂具有相似的安全性。不良反应 ARB类不良反应