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1、2016 NCCN 宫颈癌治疗指南解读 林仲秋 最常见妇科恶性肿瘤最常见妇科恶性肿瘤 全球 全球 中国 中国 美国 美国 发病发病/ 年（万年（万） 死亡死亡/ 年（万年（万） 发病发病/ 年（万年（万） 死亡死亡/ 年（万年（万） 发病发病/ 年（万年（万） 死亡死亡/ 年 年 宫颈癌 宫颈癌 53 26.6 13. .15 3.3 1. .29 4100 内膜癌 内膜癌 29 5.487 10170 卵巢癌 卵巢癌 20 2.22 1.4万 万 新版指南主要更新 新版指南主要更新 1. 明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性 定义为定义为：切缘无浸润性病变或切
2、缘无浸润性病变或HSIL。 2. 复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案： 卡铂卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治紫杉醇适用于接受过顺铂前期治 疗的患者（疗的患者（1类证据）类证据）。新增卡铂新增卡铂/紫紫 杉醇杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案贝伐单抗为一线联合化疗方案。 新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。 新版指南主要更新 新版指南主要更新 3. B2 和和A2 期患者可选择盆腔放疗期患者可选择盆腔放疗 +顺铂同期化疗顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结近距离放疗放疗结 束后辅助性子宫切除术束后辅助性子宫切除术。这一路径适这一路径适 用于病灶或
3、子宫已超出近距离放疗所用于病灶或子宫已超出近距离放疗所 能涉及放疗区域的患者能涉及放疗区域的患者。 4. 先行放疗后局部非中心性复发患者先行放疗后局部非中心性复发患者，可可 选用手术选用手术，可以加或不加术中放疗可以加或不加术中放疗。 新版指南主要更新 新版指南主要更新 5. 宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限 于于Sedlis标准标准，其他危险因素包括肿瘤组织成其他危险因素包括肿瘤组织成 分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。 6. A1期伴有淋巴脉管间隙浸润和期伴有淋巴脉管间隙浸润和A2期无生育期无生育 要求患者可选择盆
4、腔放疗加近距离放疗要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大对大 多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低 剂量率剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等后装照射相等, 修改治疗修改治疗 是基于正常组织耐受是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小分割和靶体积大小。 均采用均采用 FIGO 2009 临床分期 临床分期 必须进行全面的盆腔检查必须进行全面的盆腔检查。某一特定患者某一特定患者 的分期存在疑问时的分期存在疑问时，必须归于较早的分期必须归于较早的分期。 选择选择：触诊触诊、视诊视诊、阴道镜阴道镜、宫颈内膜诊宫颈内膜诊 刮刮、宫腔镜宫腔镜、膀胱镜（桶
5、状型和浸润阴道膀胱镜（桶状型和浸润阴道 前壁）前壁）、直肠镜直肠镜、静脉尿路造影以及肺和静脉尿路造影以及肺和 骨骼的骨骼的X线检查线检查。血液检查应包括血液检查应包括：全血细全血细 胞计数胞计数、肝肾功能肝肾功能、梅毒和艾滋检查梅毒和艾滋检查。 CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情可以了解淋巴结或全身扩散情 况况，但不是常规检查但不是常规检查。 判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点： 1. 避免医源性扩散避免医源性扩散 2. 灵活应用左右手灵活应用左右手 3. 宫旁增厚是单侧还是双侧宫旁增厚是单侧还是双侧 4. 均匀增厚还是结节均匀增厚还是结节、串珠状串珠状
6、 5. 子宫活动度子宫活动度 浸润癌的治疗 浸润癌的治疗 均根据临床分期选择治疗方法均根据临床分期选择治疗方法 v IA1-IB12cm（4cm）鳞鳞 癌癌，需保留生育功能者可需保留生育功能者可 选择保留生育功能的手术选择保留生育功能的手术 v 不需保留生育功能的各期不需保留生育功能的各期 患者采用根治性手术或放患者采用根治性手术或放 疗疗+化疗化疗 保留生育功能保留生育功能：IA1 FIGO 2015 NCCN 2016 LVSI （-） 锥切锥切，切缘切缘 阴性阴性，观察观察。 锥切锥切，整块切除整块切除，切切 缘阴性缘阴性3mm* *，观察观察 切缘阳性再次锥切或切缘阳性再次锥切或 宫颈
7、广泛宫颈广泛 LVSI （+） 和和IA2相同相同 *切缘阴性定义*切缘阴性定义：切缘无浸润性病变或切缘无浸润性病变或HSIL 保留生育功能保留生育功能：IA2 FIGO 2015 NCCN 2016 宫颈锥切宫颈锥切+腹膜腹膜 外或腹腔镜下盆外或腹腔镜下盆 腔淋巴结切除术腔淋巴结切除术 锥切锥切：整块切除切缘阴整块切除切缘阴 性性3mm+盆扫盆扫主动脉旁主动脉旁 取样取样(2B) 切缘阳性切缘阳性：再次锥切或再次锥切或 宫颈广泛宫颈广泛+盆扫盆扫主动脉旁主动脉旁 取样取样(2B) 宫颈广泛宫颈广泛+盆腔盆腔 淋巴结切除术淋巴结切除术 宫颈广泛宫颈广泛+盆扫盆扫主动脉旁主动脉旁 取样取样(2B
8、) 保留生育功能保留生育功能：IB1 FIGO NCCN 2016 无推荐无推荐 一般推荐一般推荐2cm: 宫颈广泛宫颈广泛+盆扫主动脉盆扫主动脉 旁取样旁取样 2 4cm: 经腹经腹、腔镜或机器人 腔镜或机器人 不保留生育功能不保留生育功能：IA1 FIGO NCCN LVSI （-） 经腹经腹、 经阴道经阴道 或腹腔或腹腔 镜下筋镜下筋 膜外全膜外全 宫切除宫切除 锥切切缘阴性并有手术禁忌锥切切缘阴性并有手术禁忌 症者观察症者观察；能手术者能手术者：筋膜筋膜 外全宫外全宫 锥切切缘阳性锥切切缘阳性: : CIN：筋膜外全宫筋膜外全宫 癌癌：再次锥切或直接行次再次锥切或直接行次 广泛全宫广泛
9、全宫+盆扫（盆扫（2B） LVSI （+） 同同IA2 不保留生育功能不保留生育功能：IA2 FIGO NCCN 次广泛全宫次广泛全宫 +盆腔淋巴结盆腔淋巴结 切除术 切除术 （次（次）广泛广泛* *全宫全宫 +盆扫盆扫主动脉旁主动脉旁 取样（取样（2B） 或或 盆腔外照射盆腔外照射+后装后装 * *正文和讨论不一致 正文和讨论不一致 不保留生育功能不保留生育功能：IB1、IIA1 FIGO NCCN 手术和放疗疗手术和放疗疗 效相当效相当 广泛全宫广泛全宫+盆扫盆扫 主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结 取样（取样（1类类） 或或 盆腔放疗盆腔放疗+后装后装 同期含顺铂化疗同期含顺铂化疗 次广泛或广
10、泛次广泛或广泛 全宫全宫+盆扫 盆扫 IB2、IIA2 FIGO NCCN 标准治疗方案标准治疗方案： 同期放化疗同期放化疗 盆腔放疗盆腔放疗+含顺铂同期化疗含顺铂同期化疗 （指顺铂单药或顺铂加（指顺铂单药或顺铂加5-FU） +后装（后装（1类类） 或或 广泛全宫广泛全宫+盆扫盆扫主动脉旁取主动脉旁取 样（样（2B） 或或 盆腔放疗盆腔放疗+含顺铂同期化疗含顺铂同期化疗 +后装后装+全宫（全宫（3类类）* * 如手术如手术，有有 50-85%患者术患者术 后需辅助放疗后需辅助放疗 或同期放化疗或同期放化疗 * * 病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳 病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不
11、佳 术后辅助治疗 术后辅助治疗 “高危因素高危因素”：盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁切缘阳性和宫旁 浸润浸润。具备任何一个具备任何一个“高危因素高危因素”均推荐术后补充均推荐术后补充 盆腔放疗盆腔放疗+顺铂同期化疗（顺铂同期化疗（1级证据级证据）阴道近距阴道近距 离放疗离放疗。阴道切缘阳性者阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以阴道近距离放疗可以 增加疗效增加疗效。 “中危因素中危因素”：淋巴脉管间隙浸润淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润深层间质浸润 和原发肿瘤较大和原发肿瘤较大。 主动脉旁淋巴结阳性主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗主动脉区放疗+盆腔放疗盆腔放疗 +顺铂同期化疗（顺铂同期
12、化疗（1级证据级证据）阴道近距离放疗阴道近距离放疗。 “中危因素“中危因素”术后放疗指征 术后放疗指征 脉管 脉管 间质浸润 间质浸润 肿瘤大小（肿瘤大小（cm） + 外外1/3 任何大小 任何大小 + 中中1/3 2 + 内内1/3 5 - 中或外中或外1/3 4 2015 新增新增Sedlis标准标准 2016 新增角标新增角标：中危因素不限于中危因素不限于Sedlis标准 标准 部分部分IB2/IIA2、IIBIVA FIGO NCCN 同期放化疗同期放化疗 影像学评估影像学评估 淋巴结阴性淋巴结阴性：放疗放疗 淋巴结阳性淋巴结阳性：分期分期 手术分期手术分期* *：腹膜外或腹膜外或 腹
13、腔镜下淋巴结切除腹腔镜下淋巴结切除， 根据淋巴结是否阳性根据淋巴结是否阳性 和部位决定放疗范围和部位决定放疗范围 IVA未侵犯到盆未侵犯到盆 壁壁，尤其是合并尤其是合并 膀胱或直肠阴道膀胱或直肠阴道 瘘瘘:可考虑盆腔脏可考虑盆腔脏 器廓清术器廓清术 * 手术的目的是切除直径超过手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结的淋巴结，而不是子宫 而不是子宫 IVB FIGO NCCN 全身治疗全身治疗：化疗化疗 局部放疗局部放疗：缓解缓解 症状症状 支持治疗 支持治疗 多病灶或不可切除多病灶或不可切除 化疗化疗 支持治疗支持治疗 可切除可切除 考虑切除考虑切除+术中放疗术中放疗 同期放化疗同期放化疗 化
14、疗化疗 宫颈癌化疗 宫颈癌化疗 顺铂是最有效的单药顺铂是最有效的单药。 GOG169/179 顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇/贝伐单抗（贝伐单抗（1类）类），顺顺 铂铂/紫杉醇（紫杉醇（1类）类），顺铂顺铂/拓扑替康（拓扑替康（2A类类）优于优于 顺铂单药顺铂单药。 顺铂顺铂/紫杉醇或卡铂紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易紫杉醇联合方案毒性较低更易 于管理于管理。 GOG 204 顺铂顺铂/紫杉醇优于顺铂紫杉醇优于顺铂/拓朴替康拓朴替康，顺铂顺铂/ 吉西他滨吉西他滨，顺铂顺铂/长春瑞滨长春瑞滨 GOG 240 顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康贝伐单抗或拓朴替康/紫杉紫杉 醇醇/贝伐单抗
15、贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期改善加贝伐单抗改善总生存期改善 （17.0个月个月vs.13.3个月个月，P=0.004）。）。 宫颈癌化疗 宫颈癌化疗 拓朴替康拓朴替康/紫杉醇（紫杉醇（2A类类）未显示出优于顺铂未显示出优于顺铂/紫紫 杉醇杉醇。 JCOG 0505 卡铂卡铂/紫杉醇（紫杉醇（2A类类）较顺铂较顺铂/紫杉醇紫杉醇 总生存期相当而且具有更好的耐受性总生存期相当而且具有更好的耐受性，便于毒性便于毒性 反应的管理反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者但在之前未接受过铂类药物的患者 中中，TP方案的总生存期高于方案的总生存期高于TC方案方案。推荐卡铂推荐卡铂/ 紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选方案紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选方案。 不能使用紫杉醇者不能使用紫杉醇者，顺铂顺铂/拓扑替康或顺铂拓扑替康或顺铂/吉西他吉西他 滨是替
