《胸痛患者的鉴别诊断及危险分层p57》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛患者的鉴别诊断及危险分层p57（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛的特点l胸痛病人多，占年急诊量的5l胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症 状就已经缓解l疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一 些严重疾病疼痛可能很轻l引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高l越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大胸痛的常见原因致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序就 诊 胸 痛0进入监护 各性化治疗选择合适的诊 断及治疗心脏监护 动脉血氧 生命体征建立通路 12导联心 电图 心肌酶标 记物 其他化验 检查 胸片 病史体征AMI进行性心肌缺血 高危到达后15分钟 内首先评估1 小时内危险分层溶栓 PTCA 稳定 CCU可能性心肌缺血 高危可能性心肌缺
2、血 低中危继续评价可能存在其它疾病无危险性出院处理急性冠脉综合征（ACS）ACS危险因素l年龄40l男性或绝经后的妇女l高血压l吸烟l高脂血症l糖尿病l躯干部肥胖l家族史l生活方式不运动缺血性胸痛的临床表现l性别、年龄、危险因素l胸痛或对等症状l尤其是老年人与糖尿病患者l是否为非缺血性胸痛？lPE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能lCP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACSACS心电图表现l两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高lR波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差l前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄l非特异性STT改变（9.08311741481346750cTnI
3、(ng/ml)风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996 42d死亡 (%病人)冠脉造影l评价冠心病的存在及严重程度l多支病变和左主干病变严重心脏事件高危l行血运重建的根据l复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危l局限性：二维微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者约占30% 微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑
4、块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层I 急性心肌梗死：高危， 适于血管重建II 可能心肌缺血：高危具有下列任一项 临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm） 一种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳性静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III 可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IV A 稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项 稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变
5、或变化不特异心肌标记物阴性IV B 可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V 绝对非缺血：极低危具备下列所有项 客观证据证实非缺血病因 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性高龄(75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变其它影响危险分层的因素还有：ACS处理程序肺栓塞流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性 不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡 率占全死亡原因的第三位临床特点l疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激l疼痛特点：刺痛，与呼吸有关l伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯 血l如为大面积
6、栓塞，则生命体征不稳，并 可出现呼吸困难，心动过速及低氧诊断方法初步检查：ECG ，胸片， 血气分析和DDimer 确诊方法通气灌注扫描胸CT肺动脉造影主动脉夹层易患因素l冠状动脉粥样硬化l难以控制的高血压l主动脉缩窄l主动脉狭窄l马凡氏综合征lEhlers-Danlos 综合征l孕期临床特点l疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛l由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性l胸片：纵膈增宽l对比增强CT检查方法检查方法MRI动脉造影急性心包炎临床特点l疼痛性
7、质：刺痛，锐痛，严重，持续l疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩 部l疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻l存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除心电图表现l是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见l胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气， 焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高 有关）l严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性 心力衰竭，心律失常l听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音l可通过心脏超声确诊二尖瓣脱垂气 胸临床特点l可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及 AIDS病人l疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样， 呼吸困难l如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困 难，颈静脉怒张，气管移位，低血压l
8、听诊：一侧呼吸音降低诊 断l可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺 血性心脏病l确诊：胸片l张力性气胸根据临床表现即可确诊，立 刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者胃肠道疾病临床特点l食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感， 并伴有口腔部异味平卧症状加重，抑酸药可缓解l食管痉挛突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激 食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解l消化性溃疡l胰腺疾病l胆道疾病诊 断不能通过治疗来确诊原因1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解， 则容易低估病情2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺 血性胸痛也有类似治疗反应3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需
9、嘱 患者就诊于消化科急诊胸痛患者临床及危险因素分析临床资料l于1999年5月- 2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人l根据胸痛病史，临床资料, 12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊断并进行危险分层l男 126 , 女 93l平均年龄 61.913.5l留有病史资料者高危: 90中危: 65低危: 74胸痛症状分析撕裂样 紧缩样 痉挛样 烧心样胸闷压榨性针刺样不典型 高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危20（32%）18（28%）15（24%）10（16%）危险因素分析可疑冠心病 54例 主动脉夹层 2例 反流性食管炎 2例 肺栓塞 2例 肺不张 1例临床诊断心电图分析冠脉造影及治疗情况分析谢 谢
