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1、中医风湿病学 皮 痹辽宁中医药大学风湿病科 高明利l皮痹，病在皮，是以肤冷麻木、浮肿 ，甚则皮肤变硬、萎缩，关节屈伸不 利为主要表现的风湿病，多由正虚邪 侵，经脉痹阻，皮肤失荣所致。1 1概概 述述病名：皮痹之名，始见于内经。在 素问论 中有“以秋遇此者为皮痹”的记 载。 临床表现：素问痹论己载：“病久入 深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮 肤不营，故为不仁”，隋巢元方在诸病 源候沦风湿痹候说：“风湿痹之状，或 皮肤顽厚，“皮肤无所知”，对皮痹的临 床症状作了进详细描述。2 2文文 献献 综综 述述宋代圣济总录皮痹指出皮痹除皮肤表 现外，还可以见到肢体与脏腑的症状，如 项强背痛、四肢缓弱、胸
2、满短气、言语声 嘶、腹胀胁满、大肠不利等症。 病因病机：素问痹论指出，皮痹多由 风寒湿邪所致，且多发于秋季。素问五 脏生成认为皮痹与血行瘀滞有关，云：“ 卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。” 治疗：明李中梓在医宗必读痹中 提出“疏风养血”的治疗原则，现今仍指导 临床。清沈金鳌在杂病源流犀烛中 认为“有皮肤麻木者，是肺气不行也”，治宜芍药补气汤，从肺论治。l皮痹初起，多为外邪侵袭，以实证 多见。中晚期痰浊瘀血渐生，气血 阴阳亏虚，以虚证及虚实夹杂多见 。3 3病 因 病 机4.痰阻血瘀 3.肾阳虚衰 2.气血亏虚 1.外邪痹阻 l 素体虚弱，肺卫不固，或调养不慎 ，外邪乘虚而人，或卒然遇风寒湿 等外
3、邪，邪侵体表，留于肌肤，发 为皮痹，或风寒湿邪郁而化热，湿 热蕴结皮肤而致皮痹。1.外邪痹阻 l 平素饮食不节，忧愁思虑，损伤脾胃， 气血生化不足，或久病不愈，气血亏虚 ，不能温煦、濡养皮肤，而发皮痹。2.气血亏虚 l 先天禀赋不足，或房劳伤肾，或脾 阳虚弱，损及肾阳，或病久元气被 耗，肾阳虚衰，不能濡养皮肤，阴 寒内生，寒凝痹阻，发为皮痹。3.肾阳虚衰 l 湿邪久滞为痰，或脾失健运，津液不 化，聚湿成痰，痹阻皮肤而发为皮痹； 或气虚、阳虚推动无力，或寒凝气滞， 血行不畅而成癖，或痰痪互结，阻滞于 皮肤，发为皮痹。4.痰阻血瘀 l l 综上所述，皮痹病位主要在皮肤，涉 及肌肉、筋骨、关节，与肺
4、、脾、肾等脏 腑关系密切。其外因是外邪侵袭，内因则 是脏腑失调，痰阻血疲。基本病机为经脉 痹阻，皮肤失荣。病性分为虚、实和虚实 夹杂。邪实多为寒、湿热、痰瘀等，正虚多为气血阴阳亏虚，肺脾肾功能失调。l 皮痹可出现肌肉酸胀疼痛等肌痹表现。皮痹日久不愈，复感外邪，内舍于肺发为 肺痹，并可涉及脾、肾等脏腑，出现胸闷 、气喘、纳少腹胀、气短心悸、月经不调 、遗精阳痿等症状。1.本病好发于中青年，女性多于男性；多 于秋季发病。2.发病前多有劳累或触冒寒湿史。4 4诊 断l3.早期可见肤冷麻木、水肿，皮紧而 硬，呈淡红、紫红、淡黄或苍白色 ，继之肤硬如革，或肤色黯滞，不 能捏起。l皮痹在手则手指屈伸不利；
5、在面则 面无表情，张口困难，眼睑不合， 口唇变薄，鼻尖耳薄，偏侧面瘦； 在胸则状如披甲、紧束如裹等。l晚期则皮肤萎缩而薄，毛发脱落， 肌肉消瘦若无，皮肤紧贴于骨。l 4. 皮损多见于手、足、面部，渐及上肢、颈部或胸背部，亦有首发于胸背 部，渐及颈、面部及四肢者。可发于一 处，亦可发于多处。皮肤损害呈斑片状 、点状、条状，重者呈弥漫性损害。l l 5. 实验室及影像学等检查有助于诊断 。如系统性硬化可见ANA、抗Scl-70抗 体和抗着丝点抗体阳性；ESR增快；皮 肤活检可见胶原纤维肿胀或纤维化。混 合结缔组织病可见U1RNP抗体阳性。l 两者可同时并存，由于都以肌肤症状 为主，故易于混淆。皮痹
6、以皮肤改变为主 ，症见皮肤水肿、变色，或有红斑鳞屑性 斑疹、变硬等。肌痹病变主要在肌肉，表 现为肌肉疼痛无力，酸楚麻木、肢体怠惰 ，严重者可见肌肉瘦削、四肢疾软，而无 皮肤坚硬等损害。1.肌痹 5 5鉴 别 诊 断l 两者均可见到皮肤损害。l脉痹可见皮肤红肿疼痛，皮下有硬结， 或见指端冷痛，肤色苍白或紫黯，后期 有皮肤萎缩。l皮痹可见皮色淡紫，甚至指端逆冷、发 绀等，有皮肤不仁、紧硬等皮肤受累的 症状，而无皮下无硬结等脉痹征象。2.脉痹（一）、辨证要点皮痹以寒证居多，多表现为肢冷肤 寒，触之不温，遇寒加重，遇热减轻， 舌淡苔白。属热者，常见于疾病早期， 多表现为发热，或皮肤紫红，触之热， 舌红
7、苔黄厚腻，脉数。 6 6辨 证 论 治1.辨寒热l 实证多见皮肤肿硬、肢冷不温、恶 寒身痛、舌淡苔白、脉弦紧；或皮肤肿 硬而热、身热不退、舌红苔黄、脉数； 或皮肤坚硬如革、肤色黯滞、舌质暗或 有癖点瘀斑、脉沉细涩。虚证多见皮肤 萎缩、肌肉瘦削、周身乏力、纳少便塘 、气短心悸、面色不华、腰膝酸软等。2.辨虚实（二）、治疗原则皮痹初起，外邪侵袭，经络痹阻治以 祛邪通络为主；进一步发展，痰瘀痹阻，以活血化瘀通 络为主；若皮痹日久，损及正气，则以补益气血 、温补脾肾为主。虚实夹杂证，则以祛邪与扶正兼施。在 治疗过程中，要注意补益肺气。l（三）、分证论治l l l主症：肤紧肿胀，皮肤不温。l 兼次症：肤
8、色正常或淡黄，关节冷痛，屈 伸不利，肢体困重，时有咳嗽。l 舌象：舌淡，苔白或白腻。l 脉象：脉紧。l 治法：温经散寒，除湿通络。l 方药：麻黄汤加减。 1.寒湿痹阻l麻黄散皮肤之寒，以发肺卫之郁；l附子、桂枝温经散寒；l白术、茯苓健脾利湿；l川芎、防风行气散寒，宣痹止痛；l人参扶正，使正气足而鼓邪外出，有祛 邪不伤正之意。l全方共奏温经散寒，除湿通络之功。l随证加减：l若舌苔厚腻，湿偏盛者，加薏苡仁、苍术 ；l寒甚阳虚者，加肉桂、干姜；皮肤晦黯者 加丹参；l关节疼痛者加威灵仙、海风藤。l若皮痹不仁，心胸气促，项背硬强者，宜 天麻散。l 主症：肤紧肿胀，皮肤热感。l 兼次症：肤色略红或紫红，或
9、皮肤疼痛 ，身热口渴，小便短赤。l 舌象：舌红苔黄厚腻。l 脉象：脉滑数有力。l 治法：清热除湿，佐以通络。l 方药：宣痹汤（温病条辨）加减。 2.湿热痹阻l知母清热；薏苡仁、蚕沙、苦参清热利 湿通络；连翘清热且能软坚；滑石、甘 草清热利小便，使湿热由下而出。l全方共奏清热除湿通络之功。l随证加减：若发热者加柴胡、黄芩；肢 体疼痛者加忍冬藤；口渴者加天花粉； 阴虚明显者加玄参；舌质黯红者加川芍 、丹参。主症：肤硬不仁，肌肉瘦削。 兼次症：肤色淡黄，局部毛发稀疏或全 无；周身乏力，头晕目眩，声怯气短，面 色不华，唇甲色淡。舌象：舌有齿痕，苔薄白。脉象：脉沉细无力。治法：益气养血，佐以通络。方药：
10、黄芪桂枝五物汤（金匾要略 ）加减。 3.气血亏虚l黄芪益气；当归、芍药养血和营；配生 姜、大枣调和营卫；加鸡血藤、桂枝活 血通络。l全方具有益气养血通络的功效。 l若头晕目眩者加柴胡、升麻；肌肤麻木 者加丝瓜络；肌肉瘦削明显者加山药； 纳差者加炒山楂、炒麦芽；不寐者加炒 酸枣仁、首乌藤。l主症：肤硬而凉，肢冷形寒。l 兼次症：肌肉瘦削，精神倦怠，毛发脱 落、气喘，面色晄白，腹痛泄泻，腰膝酸 软。l 舌象：舌质淡舌体胖，苔白。l 脉象：脉沉细无力。l 治法：补益脾肾，温阳散寒l 方药：右归饮合理中汤加减。 4.脾肾阳虚l附子、肉桂、干姜以温补脾肾，温阳散寒 ；l巴戟天、仙灵脾温阳补肾，强壮筋骨；
11、l熟地、山药、山茱萸、构祀子滋补肾阴， 以取“阴中求阳”之意；l党参、白术以益气健脾。l全方共奏补益脾肾，温阳散寒之功。l若肌肉瘦削明显者加黄芪、当归；l肤色黯滞，或舌黯有瘀斑者，加赤芍、丹参；l纳少者加炒山楂；l大便溏泻者加芡实、莲子肉；l腹胀者加厚朴、木香，l关节痛甚者加乌梢蛇、威灵仙。l 若皮痹出现胸隔不利，咳逆短气，呕吐，不 下食，宜前胡散；l 若皮痹，呼吸短气，脏虚腹胀，宜诃黎勒丸 （太平圣惠方）。主症：肤硬如革，顽麻，皮色黯滞，兼次症：肌肉瘦削，关节疼痛强直或 畸形，屈伸不利，胸背紧束，转侧仰俯 不便，吞咽困难，胸痹心痛，妇女月经 不调。舌象：舌黯，有瘀斑、瘀点，苔厚腻 。脉象：脉
12、滑细涩。治法：活血化瘀，祛痰通络。，方药：桃红四物汤合二陈汤加减。 5.痰阻血瘀l 方中用桃仁、红花、川芎活血祛瘀； 当归活血养血；熟地、白芍滋阴补血； 二陈汤化痰通络；羌活祛风湿、通络。 全方共奏活血化痪，祛痰通络之功。 l随证加减：l若关节痛甚者用青风藤；l肢冷肤寒者加制附片、桂枝；l肌肉瘦削者加黄芪、山药；l吞咽困难者加紫苏梗、枳壳；l胸痹心痛者加薤白、延胡索。l 主症：肤硬如革，色暗发凉。l 兼次症：肢体关节刺痛，甚则强直，遇 寒痛剧，痛处固定，有瘀斑，月经色暗有 块。l 舌象：舌质瘀黯，有瘀点，苔薄白。l 脉象：脉沉紧细涩。l 治法：温阳散寒，祛瘀通络。l 方药：乌头汤合身痛逐瘀汤（
13、医林改 错）加减。 6.寒凝血瘀乌头、麻黄温经散寒；地龙、桃仁、红花 、川芍活血祛瘀；当归、丹参活血养血； 穿山甲、浙贝母软坚散结；羌活祛风湿、 通络。全方共奏温阳散寒，祛瘀通络之功 。随证加减： 若阳虚寒甚痛剧者加附子； 消瘦者加山药； 脾虚纳差者加焦三仙； 胸闷咳喘者加薤白、半夏、瓜萎。【其他疗法其他疗法 】 1.针灸疗法2.外治法 l1.针灸疗法l (1)毫针l 1)辨证取穴：寒湿痹阻、湿热痹阻取 曲池、外关、大椎、风池等穴；气血亏 虚选足三里、气海、擅中等；血瘀寒凝 选血海、肝俞等；脾肾阳虚衰取关元、 命门、气海等穴；痰阻血瘀选中脘、丰 隆等。l 2)局部取穴：上肢取曲池、手三里、外关
14、 、合谷等穴；下肢取风市、足三里、阳陵 泉、丰隆、三阴交等穴；头面取阳白、地 仓、颊车、迎香、承浆、百会、头维；胸 背取擅中、中府、心俞、肺俞、肝俞、大 肠俞等穴。l (2)梅花针：皮损局部轻轻叩打，每日1 次。l (3)耳针：取肺、内分泌、肾上腺、肝、 脾等穴。【其他疗法其他疗法 】 1.针灸疗法2.外治法 l2.外治法 l(1)回阳玉龙膏：制草乌、煨干姜各90g, 炒赤芍、白芷、煨南星各30g,肉桂15g,为 细末。用回阳玉龙膏和在黄蜡内（黄蜡 240g,加人大药90g)，隔水炖温，敷贴患 处，上药一剂，可连续使用两周。治皮 痹。l (2)热蜡疗法：若病变在手、足等四肢 部位，可选用刷蜡疗
15、法、浸蜡疗法；在 腰部等躯干部位可选用蜡饼疗法。【转归预后转归预后】 l皮痹预后与病变范围大小、邪正盛衰、 治疗是否及时恰当，是否累及脏腑等因 素有密切关系。病变仅呈斑片状、点状 或条状皮损者轻；病变范围大，四肢、 躯干、面部皮肤呈弥漫性损害者重；累 及肌肉筋骨、肺脾肾等脏腑者病重；轻 者经治疗，邪祛正复，可痊愈；已有明 显肌肉瘦削、关节僵直畸形，恢复则较 困难；累及脏腑而正气未衰者，可望治 愈；若脏腑功能衰竭，则预后不良，甚 至死亡。【预防及护理措施预防及护理措施】l1.避免风寒湿邪，适寒温，预防感冒，注 意局部保温、l 2.全身症状严重者应休息，发热者应按 发热护理常规护理；皮肤保持清洁。l3保持精神愉快，避免精神刺激，树立战 胜疾病的信心。l4病情稳定者可进行功能锻炼。l5.起居有常，饮食清淡营养丰富，不可劳 累。l 皮痹病位主要在皮肤，句诊及肌肉 、筋骨、关节，与肺、脾、肾等脏腑 关系密切。l 病因多为外邪痹阻、气血亏虚、肾 阳虚衰和痰阻血瘀。l 经脉痹阻，皮肤失养是皮痹的基本 病机。l 病性分虚和实、虚实夹杂。4 4结 语 l实多寒、湿、热、痰瘀等；虚多为气血 阴阳亏
