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1、Company LOGO共病老年患者的诊诊治策略目 录什么是共病典型病例干预方案123共病老年患者的诊治策略共病概念概念共病，指存在2种或2种以上 慢性医疗疗状况，包括躯体疾病 和老年综综合征，也包括精神方 面的问题问题 ，彼此之间间可互不关 联联，也可相互影响。过过半数老 年人有3种或3种以上共病。这这 使老年人的医疗问题变疗问题变 得复 杂杂，死亡率、住院率升高，更 易出现现衰弱及功能状态态、生活 质质量下降，且显显著增加医疗费疗费 用。什么是共病典型病例病人概况01老年综合 病评估02医疗问题诊断03病人概况83岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处 理，上门照护护士评估后申请老年医学科
2、团队电 话会诊。患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无 力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1 次/2-3天，有时大便带鲜血，未检查。老年综合征评估疾病：高血压10年，且血压波动在128 146/4864 mmHg；糖尿病10年，餐后2小时血 糖7.49.8 mmol/L；左眼视网膜脱落；高脂 血症、动脉硬化和骨质疏松症10余年；曾患痔 疮。老年综合征评估用药：阿卡波糖50 mg tid，螺内酯 20 mg qd，格列美脲1 mg qd，比索洛尔 2.5 mg qd，强骨胶囊0.25 g tid，苯磺酸氨 氯地平5 mg qd，阿托伐他汀10 mg qn，肠溶 阿司匹林100 mg q
3、n，强力定眩片0.35 mg tid ，双丹颗粒5 g与苁蓉益肾颗粒2 g混合服用qd， 骨化三醇胶丸0.25 g，不规律服用，芦荟胶囊 间断服用。老年综合征评估感觉:视力差，听力下降，沟通有一定困难。 睡眠:尚可，每夜能睡68小时。 营养状况:体质指数20.6，食欲无变化，喜素食。 生理功能 :下肢肌力下降，最多可提1 kg物品，感觉疲 乏。日常生活基本自理，不能出远门，理财购物须协助。 认知与情感:近期记忆力减退；爱抱怨，对事情充满排斥，心 情差。 社会支持:雇保姆，儿子工作忙少看望老人，女儿和老人关系 不好，常感不幸福，老伴患老年痴呆症，每天都在担心中过 日子。 总体评估:日常生活需要照
4、顾。医疗问题诊断疾病：高血压，2型糖尿病，高脂血症，动脉硬化 ，骨质疏松，便血原因待查。老年综合征：腰背痛，视力下降，听力下降，记 忆障碍，多重用药，被忽视，焦虑状态，衰弱，慢 性便秘；跌倒高风险。病人概况老年综合 病评估医疗问题诊断这位老人有十余条医疗问题须考虑，是按照疾病逐一处理还 是有所取舍？血压、血糖控制到多少合适？头晕、便血要再 行何种检查？服用多种药物是否必要？如何处理这种有诸多 医疗问题的老年患者，是老年科医生常会遇到的挑战。思考？典型病例病例引起的思考严格的诊治流程？合理的干预方案？01 0102 0203 0304 0405 0506 06定期再评评估： 获获益性、可行 性、
5、依从性、 与患者意愿一 致性考虑预虑预后（prognosis） 考虑虑不同疾病之间间、不 同干预预之间间和疾病-干预预 之间间的相互影响；权权衡 治疗疗方案各部分的利弊；明确目前的医学问题问题 和干预预措施、患者依 从性及耐受性； 考虑虑患者意愿；对对于 重要结结局（outcome ）有无相关证证据；全面审查审查共病患 者的治疗疗方案， 或侧侧重于其某个 特殊医护问题护问题询问询问患者的首要医疗疗 愿望（若可能，包括 询问询问家属和朋友）及 其他就诊诊目标标与患者沟通，决定 支持（反对对）开始 实实行（继续继续）干预预 措施/治疗疗方案干预方案干预方案1、询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询
6、问 家属和朋友）及其他就诊目标列举若干选项让患者依据对其的重要程度进行排序 患者 给出的排序结果为： 改善头晕症状； 延长寿命； 减少用药数量； 改善生活质量。干预方案2、全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某 个特殊医护问题评估目前方案 患者可自行服药，依从性尚可，未觉用药 后有不适。与药师一起分析： 强骨胶囊无人体试验数 据，且可加重便秘症状； 患者长期服用强力定眩片、 双丹颗粒、苁蓉益肾颗粒，未觉症状有改善，无必要长期 服用； 芦荟胶囊不宜长期服用；口服维生素D，但未 补充钙剂。以上均属不恰当用药。干预方案3、明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性 及耐受性； 考虑患者意愿； 对于重
7、要结局（outcome）有无相关证据；血压、血糖、血脂控制患者头晕非眩晕，无恶心、呕吐及 肢体活动不利等症状，头晕与体位相关，结合全身乏力情 况，考虑为血管狭窄、灌注不足所致。须重新考虑血压控 制目标。干预方案高龄老人高血压治疗已有HYVET研究证实，将血压控制在 150/80 mmHg可减少心脑血管不良事件的发生、降低全因死亡率和心 衰发生率。其扩展研究进一步证实，未控制血压的老年人治疗1年即可 获益。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压140 mmHg可获 益。故应将本患者收缩压控制在150 mmHg左右，改用有脑血管扩张作 用的钙离子拮抗剂，改善脑部供血，减轻体位性低血压。这也是患者
8、 的首要愿望。老年人的血糖控制，ACCORD研究比较强化与标准血糖控制（糖化 血红蛋白6.5%对7.3%），发现二者对心脑血管事件发生率的影响无显 著差异，强化组的全因死亡率反而略高，且低血糖发生率也增加。故 对于衰弱、预期寿命不长的老年人应放宽血糖控制标准。本患者已出 现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，考虑其减少用药的愿望，可简 化糖尿病治疗用药。干预方案老年人降脂治疗主要担心药物副作用。CARD研究显示 ，老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反应与年轻人无差 异。本患者有糖尿病及血管并发症，长期服用阿托伐他汀 无不良反应，应继续服用。患者有骨质疏松且跌倒风险高，生活能自理，仍应进 行正规治
9、疗。研究显示，正规治疗骨质疏松636个月就可 降低骨折风险。干预方案4、考虑预虑预 后（prognosis）预后评估 借鉴国外评估工具，患者目前无明确能短期影 响其寿命的疾病，基本功能尚可，4年内死亡率约15%，与 上述干预措施的获益时间并无矛盾。干预方案5、考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病-干预之间的 相互影响； 权衡治疗方案各部分的利弊；患者间断便鲜血，无大便形状变化及体重减轻等，建 议先行肛门直肠检查，然后行CT无创检查。患者有提高生活质量需求，除控制主要疾病症状外， 也应改善其功能，建议行物理治疗、康复锻炼，以改善功 能，降低跌倒风险。腰腿痛非患者迫切关注的症状，暂不建议进一步检查
10、 ，可待干预骨质疏松、理疗后，观察症状有无改善。患者视力、听力下降，但未觉影响生活；记忆力下降 ，偶有漏服药物、忘记关火，须进一步评估认知能力。经电话进行患者健康问卷（PHQ-2）评估，患者否认 有情绪低落、做事无兴趣情况，暂不考虑抑郁。干预方案6、与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继 续）干预措施/治疗方案与患者沟通后制定方案： 将血压控制在150/60 mmHg左右，停用 螺内酯和氨氯地平，换尼莫地平30 mg q12h，监测血压； 格列 美脲由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，监测血糖； 将芦荟 胶囊换为麻仁胶囊，建议去社区医院查便潜血、行直肠指诊； 建 议停用骨化三醇，改为钙尔奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以 后再加用双膦酸盐药物，以免短期药物调整过大； 停中成药，采 用理疗缓解背痛； 患者有跌倒高风险，教育其注意家中环境（光 线充足、家具摆放避免磕绊），外出活动时尽量选择有支持的环境（ 如护栏、墙），头晕严重时马上坐下，缓解后再活动； 建议增加 下肢肌力、平衡锻炼，适当行有氧锻炼； 适当增加牛奶、麦片等 摄入，多饮水； 择期评估记忆力。 干预方案7、定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患 者意愿一致性预约患者定期随诊评估 患者及家属对多学科老年医学团 队的这种综合处理表示满意。谢谢观看
