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1、优化ACS患者的他汀治疗策略,1,内 容,2,降低LDL-C以达到逆转斑块，是改善患者预后的重要措施,他汀在ACS患者中治疗的获益,关注ACS患者他汀治疗中的药物相互作用,ACS定义、中国及国际指南关于ACS的血脂管理,ACS临床分类,动脉粥样硬化斑块是导致ACS的病理基础,正常,.破裂斑块,.侵蚀斑块,.钙化结节斑块,动脉粥样硬化斑块的3种主要组织学亚型：,伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(Vulnerable Plaque)。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。,Naghavi M, Libby P, Falk E, et a
2、l. Circulation. 2003;108(14):1664-72.,致罪犯病变比例70%,中国ACS指南推荐：ACS患者应长期坚持使用他汀类药物，控制LDL-C水平,5,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367.心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8):675-690.,长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.60 mmol/L (100 mg/dl)（I,A），进一步降至1.82 mmol/L(70 mg/dl)是合理的（IIa,A） 2012年中国非ST段抬高ACS诊断和治疗指南,应坚持使用他汀类药物，将LDL-C控制在2.60
3、mmoL/L (100 mg/dL)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C 2.08 mmolL(80 mg/dL) 2010年中国ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南,NSTE-ACS患者住院期间的他汀治疗,6,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012.40(5):353-364.,-2012年中国非ST段抬高ACS诊断和治疗指南,NSTE-ACS患者出院后的他汀治疗,7,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012.40(5):353-364.,-2012年中国非ST段抬高ACS诊断和治疗指南,STEMI患者住院期间的他汀治疗,8,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8
4、):675-690.,-2010年中国ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南,STEMI患者出院后的他汀治疗,9,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8):675-690.,-2010年中国ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南,STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在2.60 mmoL/L(100 mg/dL)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C2.08mmolL(80 mg/dL)对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在2.08 mmol/L(80mg/dL)以下,达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。,他汀类是降胆固醇治疗的首选药物。若应用较大
5、剂量他汀类治疗后其LDL-C不能达标，可考虑联合应用其他种类调脂药物(胆固醇吸收抑制剂、烟酸或贝特类药物)。,主要血脂指南对ACS降脂要求日趋强化！,10,ACS,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,欧洲ACS指南推荐：ACS患者应降低LDL-C至 1.8mmol/L(70mg/dL),11,Reiner Z, et al. European Heart
6、 Journal. 2011;32(14):1769-1818.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054.,入院后早期启动他汀治疗以达到LDL-C目标水平 1.8 mmol/L(70 mg/dL),2011年 ESC NSTE-ACS 管理指南：,在治疗4-6周后应考虑再评估LDL-C，以确保达到1.8 mmol/L(70 mg/dL)的目标值,2012年 ESC STEMI 管理指南：,美国ACS指南推荐：ACS患者
7、应降低LDL-C至 1.8mmol/L(70mg/dL),12,Wright RS,et al. J Am Coll Cardiol.2011May 10;57(19):e215-367.Levine GN, et al. Circulation. 2011 Dec 6;124(23):e574-651.,AHA：美国心脏协会ACCF：美国心脏病学会基金会；SCAI：美国心血管造影和介入联合会,内 容,13,降低LDL-C以达到逆转斑块，是改善患者预后的重要措施,他汀在ACS患者中治疗的获益,关注ACS患者他汀治疗中的药物相互作用,ACS定义、中国及国际指南关于ACS的血脂管理,为什么ACS患
8、者的LDL-C,14,1.8mmol/L (70mg/dL)或降幅达50%,再梗是中国ACS患者住院期间的常见并发症,刘群等. 中华心血管病杂志. 2009;37(3):213-7.梁岩等. 中华心血管病杂志. 2009;37(7):580-4.,再梗是中国ACS患者中长期的常见并发症,绍兴慧等. 中华心血管病杂志. 2012;20(2):108-14.梁岩等. 中华心血管病杂志. 2009;37(7):580-4.,斑块破裂促使心肌梗死的发生,17,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,心肌梗死,斑块可预测新发心血管疾病风险,Polak JF, e
9、t al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213221.,逆转斑块，可降低ACS患者的心梗和重复血管重建风险,Zoccai GB, et al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 1002,9项随机临床试验的荟萃分析,临床事件（MACE，复合死亡、心梗或血管重建）,LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子,Rader DJ, Daugherty A.Nature. 2008 Feb 21;451(7181):904-13.,随着LDL-C水平升高，动脉粥样硬化斑块发生的风险
10、增加,Wang W, et al. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010 Dec;38(12):1118-22.,降低LDL-C可稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块,Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.,LDL-C降幅 50%可逆转斑块,Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.,REVERSAL研究两个治疗组(n = 502),REVERSAL研究纳入502例患者随机接受中度降脂治疗（普伐他汀40mg）和强效降脂治疗（阿托伐他汀
11、80mg），并在基线和治疗18个月后的血管内超声检查，旨在比较强效降脂与中度降脂对于冠状动脉粥样硬化的影响。,LDL-C水平70mg/dL可减小斑块体积,Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-508,4项随机试验的数据合并进行事后分析,对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析，共纳入1455例冠状动脉造影疾病，并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者，采用血管内超声检查评估LDL-C与斑块负荷之间的相关性。,内 容,25,降低LDL-C以达到逆转斑块，是改善患者预后的重要措施,他汀在ACS患者中治疗的获益,关注AC
12、S患者他汀治疗中的药物相互作用,ACS定义、中国及国际指南关于ACS的血脂管理,他汀在ACS患者中治疗的获益,26,随着药物的发展，他汀降LDL-C效力增加,Tobert JA. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(7):517-26.Riella LV, et al. Am J Transplant. 2012 Aug;12(8):1975-82.,2013年ACC/AHA血脂治疗指南关于不同强度他汀的定义,28,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,不同强度他汀的定义,黑体加
13、粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,在合并动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相当,29,Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract
14、),指南推荐LDL-C降幅50%,在ACS患者中，瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相当,LablancheJM,et al. Arch Cardiovasc Dis. 2010 ;103(3):160-9.,30,指南推荐LDL-C降幅50%,CENTAURUS研究：一项随机、双盲和平行组研究，纳入了753例伴非ST段抬高急性冠脉综合征(症状出现后48小时内或拟行PCI)的患者，随机给予瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg治疗，分别在第1、3个月时评估两组患者的apoB/apoA比值和LDL-C。,在ACS患者中，瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C至1.8mm
15、ol/L，与阿托伐他汀80mg相当,LablancheJM,et al. Arch Cardiovasc Dis. 2010 ;103(3):160-9.,31,指南推荐LDL-C水平1.8mmol/L,他汀在ACS患者中治疗的获益,32,他汀具有抗动脉粥样硬化的多效性,Liao JK.Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):24F-33F.,他汀治疗ACS患者，可逆转斑块,Tian J Phd, BMC Cardiovasc Disord. 2012 Sep 1;12(1):70.,稳定型心绞痛(SAP)及急性冠状动脉综合征(ACS),在ACS患者中，瑞舒伐他汀有效逆
16、转斑块,35,Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41.,6个月的斑块体积,ELAN 研究（n=20例ACS患者）,ELAN研究：一项随访研究，分析了20例在PCI术后接受IVUS检查的ACS患者，每两个月检查患者LDL-C，HDL-C和hs-CRP水平，术后6个月随访血管造影和IVUS检查，包括组织分析，评估早期瑞舒伐他汀治疗对非犯罪斑块体积和组分的影响。,瑞舒伐他汀有效改善ACS患者的斑块成分,Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41.,15,10,0,140,120,100,80,60,0,140,120,100,80,40,20,0,纤维,钙化,脂质,(mm3/10mm),(mm3/10mm),
