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1、腹膜透析相关感染指南解读前言近年来，腹膜透析(PD)技术不断发展，但腹膜炎依然是 PD的首要并发症，可导致PD技术失败，增加住院率和病 死率。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治 疗。治疗目标是迅速控制炎性反应和保护腹膜功能。PD感染相关指南最早发表于1983年，由国际PD学会 (ISPD)主持制定，并分别干1989、1993、1996、2000和 2005年进行了修订。本次指南的修订主要以2005年以后 发表的文献为依据。更新了2005年的版本。2005年的指 南中包括了腹膜炎的治疗和预防两个部分。新指南则聚焦 腹膜炎的治疗，对不同类型微生物的感染详细给出具体的 诊治流程，临床实用性
2、大大提高。讲课内容报告腹膜炎的发生率出口处和隧道感染腹膜炎的最初表现和治疗腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)报告腹膜炎的发生率PD中心应该每年监测感染率。(意见)PD中心应该定期回顾感染的病原菌、药敏以及可能的发病原因， 这样在感染率升高时能及时干预。计算感染率(腹膜炎，出口感染)的方法：(1)感染率(计算所有感染和所有微生物)：透析月除以腹膜炎发 作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示；一段时间的微生物感染 数除以透析年，用次，每年表示。(2)一段时间没有腹膜炎的患者百分比。(3)透析中心腹膜炎发生率的中位数：计算每个患者的腹膜炎发生 率，并获得这些率的中位数。腹膜炎发生率在一定程度上与患者的群
3、 体有关，但PD中心的腹膜炎发生率不应超过18个患者月1次(年发生 率067次)。上海市2009年PD登记统计的腹膜炎发生率为90个患者 月，各中心应该向这个目标努力。讲课内容报告腹膜炎的发生率出口处和隧道感染腹膜炎的最初表现和治疗腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)出口处感染和隧道感染出口处感染和隧道感染统称为 腹透导管相关感染，是导致PD 相关腹膜炎和拔管的主要原因 之一。出口处感染的诊断出口处感染的定义为出口处有脓 性分泌物，伴或不伴皮肤红肿。 出口处脓性分泌物提示感染，而 红肿不一定代表感染(证据)。单纯 出口处皮肤红肿可以是早期感染 的征象，也可能是置管或导管损 伤后普通的皮肤反应。出口
4、处感染的治疗最常见的出口感染病原菌是金黄色葡萄 球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌容易导 致腹膜炎，因而要积极治疗(证据)。在诊 断后可以立即开始经验性治疗或者等待 培养结果以指导抗生素选择，革兰染色 可帮助指导最初用药。经验性治疗：抗生素的抗菌谱要覆盖金 葡菌；如果患者有铜绿假单胞菌出口感 染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细 菌。后续治疗获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生 素的使用。除非出口处感染的致病菌为耐甲氧 西林的金葡菌感染(MRSA)，一般给予口服抗 生素治疗即可(意见)。革兰阳性菌感染可口服 耐13内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨 卡。铜绿假单胞菌出口处感染治疗特别困难。 通常要求
5、使用两种抗生素并延长治疗疗程，推 荐首选口服喹诺酮类药物。治疗疗程：抗生素治疗必须持续到外出口表现 完全正常。治疗的时间至少需要2周，铜绿假 单胞菌感染可能需要治疗3周。拔管指征治疗3周以上仍不能控制感染，建议在抗生 素治疗下更换PD管。由出口处感染进展到 腹膜炎的患者，或者同一细菌引起外出口 感染并发腹膜炎的患者通常需要拔管。隧道感染诊断：隧道感染是发生于PD导管皮下隧道 周围软组织的感染性炎性反应，表现为隧 道处红肿或压痛，通常与出口处感染同时 发生，很少单独出现。隧道超声检查有助于评估隧道感染范同和 疗效，为选择治疗方案提供依据。隧道感染的治疗：隧道感染的治疗参见出 口处感染。难治性隧道
6、感染通常需要拔管 ；部分病例也可在拔管前尝试削除浅涤纶 套。讲课内容报告腹膜炎的发生率出口处和隧道感染腹膜炎的最初表现和治疗腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)腹膜炎的临床表现和诊断PD患者出现PD液混浊应该怀疑腹膜炎，可通 过腹水细胞计数、分类和培养来明确(证据)。PD患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹 膜炎：(1)腹痛、PD液浑浊，伴或不伴发热；(2)PD流出液中自细胞计数100xI&L，中 性粒细胞比例50。PD液白细胞计数部分依赖 于留腹时间的长短。正常情况下，腹膜的中性粒 细胞很少，因此，即使白细胞的绝对数不到 100x106L，只要中性粒细胞比例大于50就 是腹膜炎的有力证据；(3
7、)PD流出液中培养有病原微生物的生长。培养方法培养阴性的腹膜炎不应该超过20，标准操作是采 用血培养瓶留取标本，但是使用50 ml PD液离心后 培养沉淀物可提高培养阳性率(证据)。推荐的培养方法：将50 ml PD流出液在3000 r rain离心15 rain，在沉淀物中加入35 ml无菌生理 盐水进行再悬浮后，接种到固体培养基和标准血培 养基中，这种方法的培养阴性率在5以下。固体 培养基应在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。对 于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提 高培养阳性率。目前尚无足够证据支持一些新的诊断方法，例如白 细胞酯酶、广谱PCR、定量PCR监测细菌DNA等。腹膜炎的
8、初始治疗PD相关性腹膜炎应该立即开始经验性用药 延迟治疗可能导致严重后果：腹膜炎复发率、 拔管率、永久转血液透析和病死率升高(意见) 。对于PD液浑浊患者，采集标本后就应该开始 抗生素治疗，不必等待细胞计数结果。以免延 误治疗。一些患者住在远离医疗设施的地区， 出现症状后需要马卜向中心汇报，并在家经腹 腔使用抗生素。这就要求对患者进行技术培训 ，且在家中备有抗生素。抗生素的选择经验用药应该同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌。 推荐PD中心根据当地既往常见细菌类型及其 药敏选择经验用药方案(意见)。革兰辟J性菌应 选择万古霉素或一代头孢菌素；革兰阴性菌应 选择三代头孢菌素或氨基精苷类(证据)。用药途径和
9、注意事项：经腹腔使用抗生素优于 静脉给药，因为腹腔给药可在局部达到较高的 药物浓度，而且患者经培训后可白行在家治疗 避免了静脉穿刺。腹腔给药分为持续给药( 每次交换均使用抗生素)和间断给药(每天1次) 。间断给药时装有抗生素的PD液至少要留 腹6 h，以保证抗生素的充分吸收。联合腹腔给药注意药物的相容性：万古霉素、氨基糖苷类药 和头孢菌素类药物可混于1袋透析液中但氨 基糖苷类药不能和青霉素加到同一袋透析液 中。在同一袋PD液中加入两种抗生素时，应使用 不同的注射器将药物分别注入。PD液浑浊程度较重时，可在PD液中添加肝素 (500UL)以避免纤维素凝结阻塞PD管。有残肾功能的患者，残余肾GFR
10、5mlmin-1。 (173 m2)-1，使用经肾脏排泄的抗生素时应 注意调整剂量(意见)。讲课内容报告腹膜炎的发生率出口处和隧道感染腹膜炎的最初表现和治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗在初次治疗48 h内。大多数患者的临床症状会出现 相当大的改善。临床医牛应该每天检查透析流出液是 否变清亮。如果48 h后没有改善，要复查细胞计数和细菌培 养。一旦培养和药敏结果出来，应该调整治疗方案 为窄谱抗生素。腹膜炎的治疗疗程最少2周，在严重感染建议治疗3 周(意见)。正规抗生素治疗5 d后PD液没有转清为难治性腹膜 炎。应该拔除PD管来保护腹膜功能(证据)。PD相关感染的拔管指征复发性腹膜炎、真菌性腹
11、膜炎、难治性腹 膜炎和难治性管道感染。原则：保护腹膜，而不是保护PD管(意见) 。特殊细菌感染以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管 ：重现性腹膜炎、分枝杆菌腹膜炎、多种 肠源性微生物。相关定义再发：上一次腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌 不同。复发：上一次腹膜炎痊愈后4周内再次发生致病菌相 同，或培养阴性的腹膜炎。重现：上一次发作痊愈后4周后再次发作，致病菌相 同。难治性腹膜炎：合适的抗生素治疗5 d后引流液没有变 清。导管相关性腹膜炎：腹膜炎与出口或导管感染同时发生 ， 致病菌相同或培养阴性。腹膜炎相关的死亡：患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹 膜炎住院而死亡，或在腹膜炎发生两周之内死亡。难
12、治性外出口感染和腹透液转清的 复发性腹膜炎在抗生素治疗下，拨除和重新置管可同时 进行。难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎不能同时置管，拔管和重新置管之间的理 想间隔时间目前并不清楚。根据经验，推 荐间隔时间至少为23周，真菌感染则要 求间隔时间更长。但相当一部分病例可能 囚严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失 败或无法继续有效进行PD治疗，需改行血 液透析常见病原菌导致腹膜炎病因及治 疗凝固酶阴性葡萄球菌：凝同酶阴性葡萄球 菌感染通常由于接触污染引起，感染一般 较轻且抗生素治疗效果好。但是容易形成 生物膜导致复发，这种情况建议更换腹透 管。(证据)凝固酶阴性葡萄球菌病因：凝固酶阴性葡萄球菌指葡萄球菌属中
13、除金黄 色葡萄球菌以外的葡萄球菌，通常为皮肤正常菌群 ，表皮葡萄球菌最为常见，通常由接触污染引起。治疗：对抗生素治疗反应灵敏且很少和导管感染相 关。治疗时应该尽量避免药物剂量不足导致的腹膜 炎复发。推荐连续给药，治疗疗程为两周。拔管指征：表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管的 腹内段有生物膜形成，更换PD管是最好的治疗方 法。一旦抗生素治疗使透析流出液清亮，就可在抗生素 治疗下更换PD管。链球菌和肠球菌一般而言，链球菌腹膜炎抗生素治疗效果较好 ，而肠球菌感染比较严重，怀疑该细菌感染时 建议腹腔使用氨苄西林治疗。(意见)万古霉素耐药的肠球菌感染如果对氨苄西林敏 感则使用氨苄西林治疗，如果氨苄西林耐药
14、使 用利奈唑胺或奎奴普丁和(或)达福普汀。(意见 )病因：肠球菌来自于胃肠道可能性大。需要考 虑腹腔内疾病，但是接触污染也不能排除。部 分链球菌感染来源于口腔，应该进行口腔卫生 的评估。链球菌和肠球菌也可能来自于外出口 和隧道感染。治疗链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹 痛。治疗推荐在每次交换的透析液中加入氨苄 西林125 mgL。肠球菌感染再加用氨基糖苷 类(20 mgL腹腔用药1次d)。对于万古霉素 耐药的肠球菌，如果对氨苄西林敏感可选择氨 苄西林治疗，否则可选用利奈唑胺或奎奴普丁 和(或)达福普汀。需要注意利奈唑胺的骨髓抑 制常出现在治疗1014 d后，延长疗程还可能 导致神经毒性。
15、链球菌所致PD相关腹膜炎疗 程一般为2周，肠球菌所致者通常需3周。拔管指征对于肠球菌腹膜炎是否需要拔除导管目前 尚不清楚，但可以肯定的是，如果腹膜炎 治疗无改善或并发管道感染就应该拔管， 治疗疗程为3周。金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌可导致严重的腹膜炎。感 染原因町能是接触污染，但更多是因为导 管感染所致。并发出口感染或隧道感染的葡萄球菌腹膜 炎在不拔管的情况下抗生素治疗很难有 效。(证据)利福平可作为金黄色葡萄球菌腹膜炎的合 并用药来预防复发和再感染。但要注意考 虑利福平对其他合并用药的酶诱导效应。( 意见)病因如果致病菌是金葡菌，要仔细检查外出口 和隧道，因为金葡菌常常通过导管侵入， 也不排
16、除接触污染可能。治疗如果培养结果是耐甲氧西林的金葡菌，必须用万古 霉素治疗。万古霉素的腹腔使用剂量是1530mg kg，最大剂量是2 g。对一个体质量50-60 kg的患 者，经典方案是每5天1 g，腹腔用药。重复给药的 时间取决于波谷药物浓度，通常是每35 d。一旦 波谷血药浓度到15 mgL就应该重复给药。治疗疗 程需要3周。但是长疗程的万古霉素治疗可能产生 耐万古霉素金葡菌，应该尽可能避免。当发生了耐 万古霉素金葡菌腹膜炎时，应使用利条唑胺、达托 霉素或奎奴普丁和(或)达福普汀。疗效欠佳时可使 用利福平口服600 mgd(1次或分次服用)联合腹腔 抗生素治疗，但利福平的疗程限1周，以避免结核 菌耐药的发生。拔管指征如果腹膜炎发生时合并有外出口感染，且致 病菌相同通常考虑难治性腹膜炎，需要拔 管。PD停止一段时间后(通常至少两周)可尝 试再次开始PD治疗。棒状杆菌棒
