几篇医疗改革的好文章

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1、周其仁：医院改制不容回避政府对公立医院“只给政策不给钱”，由来已久。到 2005 年为止，我国公立医院维系人员工资、奖金、社保、营运、设备投资和人力培训开支的绝大部分，来自医院的自营收入。以我在这大半年访问过的 5 家大型公立医院为例，财政拨款占医院总收入的比例也就是 1%；加上医院使出浑身解数争取到的各种专项政府资金，也不过 5%！上海一位院长说得很传神，“公立医院不吃皇粮还要纳公粮”是好是坏， 我国的“公立医院”可不是世界上通行的“政府医院”，名同实异，早就自成一家。周其仁周其仁 北京大学经济学教授北京大学经济学教授1997 年中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定，对卫生机构运行机制的

2、改革有过部署。 文件是这样说的， “卫生机构要通过改革和严格管理， 建立起有责任、 有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”；“卫生机构实行并完善院(所、站)长负责制。要进一步扩大卫生机构的经营管理自主权。 继续深化人事制度与分配制度改革，运用正确的政策导向、思想教育和经济手段，打破平均主义，调动广大卫生人员的积极性。”很清楚，这是“医院本位”的改革思路，要根本改变“政医不分、管办合一”的老体制。可是，上述方针并没有得到全面贯彻。缘由不复杂，因为医院本位包括院长负责制、医院自主权、改革人事分配制度等等这一套，与“行政权力本位”是冲突的。我们在宿迁看得清楚，那里老“公立医院”里不懂医疗技术的冗

3、员，居然高达 40%所谓“公”，常常就是“官”的私人领地患者受损、 但主管部门里各色权力人物可大有裨益。把行政权力本位的体制改了， 原体制的那些“方便”就没了。 这说明， 医改实在不是什么“帕雷托改善”可以不触动任何一方的既得利益，就增加他方和社会的利益。难办的是，医改要触及主管部门的行政权力，又要在主管部门领导下展开。有点像与虎谋皮，不是那样容易的。回头看宿迁， 要不是出了一个地方改革政治家仇和，外加一个“你还是一个卫生局长吗”的卫生局长，宿迁医改从何谈起！中间发生的一些事件和观念变化，逆转了医改形势。最大的事件就是 2003 年突如其来的非典。 非典型肺炎本是传染性疾病， 所以防止非典的工

4、作， 经济性质是典型的“公用品”，非政府负全面责任、全盘指挥、全力使用合法强制力应对不可。突发的非典，也许有技术方面至今未知的某种偶然性，但从经济社会方面看，又有一定的必然性。主要就是改革开放以后，人口随其他经济要素一起，从原计划体制下的不流动或低流动性，转向大规模的高流动性。这当然对公共卫生造成巨大冲击，使公共卫生成为最薄弱的环节。以往对医改的认识，更多地集中于一般医疗服务的组织、效率和改制，没有把必须由政府负责、由政府财力支持的公共卫生，与可以加大医院经营管理自主权、经由 “医院本位”改革之路强化的一般医疗服务，清楚而明确地区分开来。非典提醒人们注意这个偏差，要求反思医改方略，防止片面性。

5、但是反思中也发生了另外一个极端倾向，这就是把政府在公共卫生领域应当增强的责任，不恰当地扩大到整个卫生医疗服务部门。“公共卫生是公益事业”的正确命题，被扩大为“(所有)卫生医疗都是公益事业”的错误命题。加大政府对公共卫生财政投入的政策， 被“提升”为财政包办全民看病之类完全脱离现实的主张。 “政医不分、管办合一”似乎重新变得“政治正确”，而增强医院自主权、院长负责制、矫正医疗服务和药品价格机制歪曲、营利与非营利医院并举、动员社会资本进入医疗服务领域等，似乎重新成为医改的禁区。 社会上的不同议论、包括学界的不同分析和不同政策主张，本来是再正常不过的家常便饭。 改革既是探索性的实践活动， 就不能没有

6、不同意见。 但是政府主管部门和负责官员的表态和言论，事关政策方向和行政责任，是另外一回事。2005 年 5 月，卫生部政策法规司长在 卫生报头版头条宣布，“市场化非医改方向”；7 月，国务院一家研究机构关于“市场化医改失败”的“诊断”，见诸全国报端。(见曹海东、傅剑锋：“中国医改 20 年”，南方周未2005 年 8 月 4 日)两下呼应，全国医改基本叫停。真要能停得下来，倒也罢了。问题是，政府对公立医院“只给政策不给钱”，由来已久。到 2005 年为止，我国公立医院维系人员工资、奖金、社保、营运、设备投资和人力培训开支的绝大部分， 来自医院的自营收入。 以我在这大半年访问过的 5 家大型公立

7、医院为例，财政拨款占医院总收入的比例也就是 1%；加上医院使出浑身解数争取到的各种专项政府资金，也不过 5%！上海一位院长说得很传神，“公立医院不吃皇粮还要纳公粮”是好是坏，我国的“公立医院”可不是世界上通行的“政府医院”，名同实异，早就自成一家。政府官员高高在上叫停医改，比较好办。反正无论说什么或什么也不说他们有皇粮在那里供着。可是，身处医疗服务第一线的公立医院，天天要开门，如何停得？你叫他们搞公益事业， 走非市场化之路， 可是财务基础何在？究竟政府包办， 还是慈善机构出粮，总要有一个切实可行的安排。 老实说， 像“市场化还是政府主导”这样空泛而不准确的话题，或许是口水战的好题材，却绝不是解

8、决实际问题的合格向导。医改实际上是停不下来的。现在所谓的“停”，其实是“拖”。可是改得半半拉拉的公立医院，越拖损失越大。因为改革处在胶着之际，有关责任就变得更加模糊不清。比如最近一股风流行的由卫生厅(局)而不是由医院主持药品招标， 这样招标来的药物，价格和品质到底卫生局负责， 还是医院负责？不少地方争相建立的“平价医院”、 社区医院和医服中心，一次性财政拨款好办，盖楼买设备也不难，可是持之以恒过日子的营运，有没有足额的财政预算加以保障？这些新办的公立医院， 管理体制是院长负责，还是卫生官员负责？它们一旦发生经营亏损，怎样区别是“公益”所致，还是管理不善的结果？还有，政府下令不得因患者无钱就拒人

9、于医院大门之外，立意甚好，但由此发生的费用，要医院挂账“自行消化”，还不等于又是一波“给政策不给钱”？凡此种种，离“有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”似乎越来越远。公家单位“无人负责”的毛病，老根未除，又添新的枝叶。希望我自己有数的观察没有代表性：不愿负责的院长越来越多，医院各类“财务挂账”也呈增长势头，市县公立医院院长见面时互相致意，听到对方也亏损了，居然感到浑身一阵轻松！比较起来，干脆主张公立医院全盘回到“行政办、行政管”体制，倒不失为一种逻辑上清楚的主张。例如一种医改方案，就建议“成立隶属卫生部门的医院管理机构，代表国家行使公立医院的出资人和所有权职能， 收回过渡下放的管

10、理权， 统筹管人、 管事和管资产。 ”很明白，这是以“收”来重新定义“改”的杰作，目标是重新回到管办合一体制，让行政部门充当医疗服务体系的首脑，而医院不过是执行命令、完成具体工作任务的身体和四肢。 很好很好， 因为管办合一的制度从来是权责分离的权力在上， 责任在下。 难怪“有关部门”对此类方案欣赏有加。惟一的缺憾，就是这个方案里缺了“管钱”两字。有意思，主管部门不派皇粮 (不管钱)，却又管人、管事、管资产，难道不正是当下我国医疗管理体制的一种写照？本系列评论批评的“哪门子市场化”， 讲的也是这种情况， 哪里还需要大动干戈的？问题是， 不管钱，却又要管人、管事、管资产，哪里管得起来？就算管得起来

11、，好意思吗？回头翻翻中国医改的历史， 不禁让我对“30 年河东 30 年河西”这句老话， 有了新的感受。很多人横空出世，根本不知当年的公立医院，就是政府管不起钱，才提出什么医院自主权的；是因为皇粮派不下来了，才要搞改革的。时过境迁，也许今天财力强大，无须再改运行机制就可以重蹈覆辙了？莫非如此回避医院改制的“医改”，还有机会再来它一个 30年？不相信这是命运的诅咒，明年恰为中国改革开放 30 年。回归计划还是走向有管理的市场化顾昕顾昕 北京大学政府管理学院教授北京大学政府管理学院教授新医改箭在弦上了。然而，这支箭究竟射向何方，却依然混沌不明。政府必将强化其责任；但人们在担心，一旦政府走错了路，新

12、医改又会误入歧途。新医改方向不明的总根源，恐怕来自“政府主导”和“社会公益性”这七个字。“政府主导”，是一种不清不楚的表述，既不知道政府主导什么，也不知道以何种方式来主导。“社会公益性”也是如此， 它究竟意味着医疗卫生事业的社会公益性，还是医疗机构的社会公益性呢？不要以为这是在咬文嚼字。坚持后者，意味着医疗机构必须成为慈善组织，而依照多数中国人的思维， 在慈善组织里工作的医护人员， 一定要 365 天当天使， 而且是低工资。实际上，这就是主流的新医改思路。“政府主导”和“社会公益性”意味着医疗机构低价运行，民众看病吃药便宜；为了实现这一目标，政府必须扮演全能角色，主导公立医疗机构，从人、财、物

13、各方面实施严格的行政管理。这种思路背后的逻辑就是反市场化。依照这一逻辑，医疗服务绝对不能市场化。只要市场化，医疗机构，无论公立还是私立，都会唯利是图。由此，医疗服务的费用就会飙升，民众就会望医兴叹。现实似乎就是这样。所有亲身经历过计划体制的人都知道，这一逻辑正是计划经济的奠基石。依照计划经济设计者的想象， 只要政府对社会经济各个部门实施全面的行政控制，市场经济的一切弊端都可以消解，人类将由此走向天堂。然而不幸的是，历史证明，计划体制绝不是通向天堂的大门。可是，在中国实行改革开放已经三十年的今天，依然有人主张将所谓的“基本医疗卫生”拉回到计划体制的时代，而且这种主张俨然成为了主流。让所有老百姓都

14、能“有病能医”的目标，这就是医疗卫生事业的社会公益性。难道为了实现这一目标，我们只有回归计划体制一条路吗？当然不是。其实，还有一条康庄大道，这就是走向有管理的市场化。在这条新的阳关道上，医疗服务完全可以市场化，所有认真为病人看病治病的医护人员均能获得理应获得的高收入。尽管医疗服务的费用不菲，但所有的民众都有病能医，其秘诀就在于全民参加医疗保险。 有了医疗保险， 医疗服务的费用可以在健康人和生病者之间分摊， 可以在人们健康和生病的时段分摊， 生病者在看病治病时所付的医疗费用自然就不高了。可以说，全民医保就是根治“看病贵”、“看病难”的良方。走向有管理的市场化，政府的主导不可或缺。政府是市场的参与

15、者而不是取代者，而且政府角色应该是有限的：首先，当好保险者：政府通过“补需方”的方式，以参保补贴的形式，吸引民众参加公立医疗保险。其次，当好付费者：公立医疗保险机构代表参保者的利益，向各类医疗机构购买基本的医疗服务。第三，当好监管者：政府的卫生行政部门以独立中立的裁判员身份，对医疗卫生行业的市场准入和服务质量进行监管。第四，当好市场推动者：政府鼓励社会资本进入医疗服务市场，增加服务的供给。第五，当好资源配置者：政府珍惜有限的公共资源，在市场不足的地方，兴办公立医疗机构，提高医疗卫生服务可及性的公平水平。最后，当好公共卫生服务者：政府通过直接提供和服务购买相结合的方式，推动公共卫生事业的发展。总

16、之，政府正确地扮演好自己的角色，中国的医疗卫生事业必定走上阳关道。如果政府偏要取代市场，当所有医疗机构的总院长，中国的医疗卫生事业一定会止步于独木桥。周其仁：医院甚于“招待所”周其仁周其仁 北京大学经济学教授北京大学经济学教授去年哈尔滨二医的天价医药费案闹得沸沸扬扬，似乎为“市场化医改失败”论提供了鲜活的证据。不过读了有关报道后，我问了一个问题：在一掷千金付天价买医疗服务的“顾客”没有得到医院善待的同时，他们的天价消费行为，是不是也损害了其他一般求诊患者呢？我的问题，集中于天价消费行为的后果，而把支撑“天价消费”的收入来源是否正当、是否合法、是否靠公家报销等因素暂时隔开。我问，即使收入来路正当、不靠公费报销， 那挥金如土、看来“离谱”的天价消费行为，会不会损害其他普通的消费者？探查的到的结论，是四个字“要看条件”。我写道，在“市场准入自由和方便，商业创新的自由和方便”的条件下，天价消费不容易损害他人。因为市场迫于竞争的压力，可以细分不同的消费层次， 直到对每一个消费层次都提供物有所值的商品和服务。 在此条件下，“有人在高级酒楼享用海鲜大餐