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1、附件：三级中医医院分等标准及评审核心标准一、三级中医医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 三级中医医院评审细则（2012 年版）共 1000 分，其中第一部分“中医药服务功能”650 分，第二部分“综合服务功能”部分350 分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下：（一）三（一）三级级甲等中医医院甲等中医医院应满应满足以下条件：足以下条件：1总分900 分；2第一部分每章的分值不低于该章总分的 90%；3第二部分得分300 分；4核心标准全部达到要求。（二）三（二）三级级乙等中医医院乙等中医医院应满应满足以下条件：足
2、以下条件：1750 分总分900 分；2245 分第二部分得分300 分； 3核心标准全部达到要求。（三）有以下条件之一的，（三）有以下条件之一的，评审结论评审结论即定即定为为不合格：不合格：1总分750 分；2第二部分得分245 分； 3有核心标准不符合要求。 2 二、 三级中医医院评审标准（2012 年版） 核心标准标准及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下：（一）中医（一）中医药药服服务务功能部分核心功能部分核心标标准准核心核心标标准一：准一
3、：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心核心标标准二：准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到 60%，但比上年度增长超过了 5.0个百分点。未达到 60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。核心核心标标准三：准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。核心核心标标准四：准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。核心核心标标准五：准
4、五：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。核心核心标标准六：准六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例 3 10%。核心核心标标准七：准七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过 60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过 30%；或比例在 10%以下，但较上年度增长超过了 7 个百分点；或比例在 10%-20%，但较上年度增长超过了 5 个百分点；或比例在 20%-30%，但较上年度增长了 3
5、 个百分点。中药饮片处方数占门诊人次的比例50%，或未达到 50%，但比上年度增长超过了 3.0 个百分点。核心核心标标准八：准八：临床科室制定至少 3 个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。所抽查的 2 个临床科室的 6 个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量4 个。核心核心标标准九：准九：每个临床科室实施至少 1 个常见病中医临床路径和诊疗方案。核心核心标标准十：准十：重点专科研究制定本专科重点病种和常见病种（至少 3 个以上）的中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际
6、，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的 2 个重点专科 6 个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量4 个。核心核心标标准十一：准十一：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的 2个重点专科的 6 份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数4 份。核心核心标标准十二准十二：每个重点专科实施至少 1 个常见病中医临床路径和诊疗方案。核心核心标标准十三：准十三：按要求积极使用小包装中药饮片，医院小包装中药 4 饮片数300 种，且在临床应用。核心核心标标准十四：准十四：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的 3 个科室开展中医护理技术项数6 项。核心核心标标准十五：准十五：门诊走廊、候诊区
7、和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。核心核心标标准十六：准十六：中药候药区宣传中医药相关知识。核心核心标标准十七：准十七：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。核心核心标标准十八：准十八：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于 6 人，中医类别人员不低于 70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。（二）（二）综综合服合服务务功能部分核心功能部分核心标标准准核心核心标标准一：准一：明确医院需要应对的主要突发事件策略，
8、建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。核心核心标标准二：准二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。核心核心标标准三：准三：建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。核心核心标标准四：准四：实行“首诉负责制”，设立专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。核心核心标标准五：准五：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用 5 姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心核心标标准六：准六：建立手术安全核查、风险评估制度与
9、工作流程。核心核心标标准七：准七：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。核心核心标标准八：准八：建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。核心核心标标准九：准九：对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。核心核心标标准十：准十：有“非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制体系。核心核心标标准十一：准十一：有麻醉复苏室
10、，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。核心核心标标准十二：准十二：重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。核心核心标标准十三：准十三：开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。核心核心标标准十四：准十四：按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。核心核心标标准十五：准十五：有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与 6 程序，实施监管与改进。核心核心标标准十六：准十六：采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD
11、）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。核心核心标标准十七：准十七：有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。核心核心标标准十八：准十八：按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。核心核心标标准十九：准十九：临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。核心
12、核心标标准二十：准二十：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。核心核心标标准二十一：准二十一：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心核心标标准二十二：准二十二：有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。核心核心标标准二十三：准二十三：建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。核心核心标标准二十四：准二十四：医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、 7 大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
