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1、第五章 脊柱脊髓和骨盆损伤 的康复 学习要求 掌握脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤。 掌握脊髓损伤的康复治疗的原则 、 目标 、 步骤 ，常见的并发症的表现和处理 。 掌握骨盆骨折的康复治疗的原则 、 步骤 。 熟悉颈胸腰椎骨折的分类 ， 临床表现 。 熟悉脊髓损伤临床表现特点和国际脊髓损伤协会推荐的损伤后评估和预后结局判定 。 熟悉骨盆骨折的分类 ， 临床表现和康复评估 。 了解脊柱骨折的原因 ， 发病机制 。 了解脊髓损伤的原因 、 解剖 、 病理生理 。 了解骨盆骨折的原因 ， 发病机制 。 第一节 脊柱损伤 一、概 述 脊柱骨折 (of 分常见，约占全身骨折的 5 6，其中胸腰段脊柱骨折
2、最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折 严重致残甚至丧失生命。 脊柱的解剖 脊柱由 24块椎骨、 1块骶骨、 1块尾骨借韧带、椎间盘及椎间关节连接而成。其中，颈椎 7块、胸椎 12块、腰椎 5块及尾椎 3 5块。 随着年龄的增长， 5块骶椎融合成 1块骶骨，尾椎也融合成 1块。 从侧面观，脊柱有颈胸腰骶 4个生理弯曲组成，其中，颈曲腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后。 脊柱分成前、中、后三柱： 前柱包括椎体前 2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带。 中柱包括椎体的后 1/3，纤维环后半部分和后纵韧带。 后柱包括后关节囊，黄韧带，椎弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突关节。 二、临床特点
3、局部疼痛，活动受限。 四肢功能障碍。 大小便功能障碍。 站立及翻身困难。 腹痛、腹胀。 肠麻痹症状。 躯体感觉诱发电位（ 查 三、康复评定 (一 )颈椎骨折的分类 前方半脱位 (过屈型扭伤 ) 双侧椎间关节脱位 单纯性楔形 (压缩性 )骨折。 由高空坠物或高台 跳水等原因引起 第一颈椎双侧性前、后弓骨折 爆破型骨折 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折 如齿状突骨折等 (二 )胸腰椎骨折的分类 : 牵拉型损伤 脱位 (三 )康复评定包括 包括颈椎、胸腰椎前 屈、后伸、侧曲以及旋转活动度评定。 采取徒手肌力评定 法进行评定。 摄脊柱正侧位片，必 要时加摄脊柱过伸或过屈位片。 四、康复治疗 (一 )颈椎
4、骨折的治疗 在急诊时往往难以区别出是完全性撕 裂或不完全性撕裂。 为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定 3个月。 对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。 2对稳定型的颈椎骨折 轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位 四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。 3单侧小关节脱位 没有神经症状，可以先用持续骨牵引 复位 ，在牵引过程中不宜手法复位， 以免加重神经症状。 复位困难者仍以手术为宜，必要时可 将上关节突切除，并加作颈椎植骨融 合术。 4爆破型骨折有神经症状者 原则上应该早期采用经前路
5、手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。 对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。 大都采用非手术治疗 脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗 (二 )胸腰椎骨折的治疗 椎体压缩不到 1/5者，或年老体弱 不能耐受复位及固定者 椎体压缩高度超过 1/5的青少年及 中年患者 (三 )脊柱损伤患者恢复期的康复 非固定部位功能锻炼（四肢、手部等） 的主动运动和抗阻练习。 对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者 , 应按周围神经损伤原则康复。 对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康 复程序治疗和功能锻炼。 物理因子治疗和按摩治疗等。 第二节 脊髓损伤的康复 定义 脊髓损伤评估 临床特征 康复流程 康复目
6、标 康复治疗 临床特点 (一 )脊髓损伤的定义 由于各种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成了损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的改变。 引起双下肢功能障碍。 四肢躯干部分或 全部受累。 根据致病因素不同将脊髓损伤分为外 伤性脊髓损伤及非外伤性脊髓损伤。常见 原因是外伤性脊髓损伤（ 外伤性脊髓损伤的基本原因 交通事故 工矿事故 高处坠落 运动损伤 暴力行为 非外伤性脊髓损伤 发育性病因 获得性病因 脊髓损伤诊断 脊髓损伤水平 脊髓损伤水平主要依据脊髓损伤的感觉水平和运动水平来确定。 对完全性脊髓损伤病人来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标即可确定。 此外确定脊髓损伤水平对选择治疗方
7、法，制定康复护理方案和评价疗效有重要意义。 脊髓损伤类型 （ 1）完全性脊髓损伤 (（ 2）不完全性脊髓损伤 (（ 3）部分保留带 脊髓损伤的临床特征 脊髓休克 ( 运动和感觉障碍 体温控制障碍 痉挛 排便功能障碍 马尾损伤的临床表现 性功能障碍 不同平面脊髓损伤临床表现 脊髓损伤的评估 级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（ 任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力 3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力 3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常 脊髓损伤的
8、 心理 评估 五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段 脊髓损伤的康复 康复流程 康复目标 康复治疗 脊髓损伤的康复目标 制定康复目标的注意事项 不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标 制定康复目标的注意事项 在评定的基础上，根据损伤的水平与程度，因人而异，制定相应的目标。 病人真正达到的目标不要受到预后预测的局限。 病人能够达到的最大功能性水平受到多种生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除力量外，影响和降低最大水平的身体因素是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与下肢的固定装置，能够控制、触发或不能控制的痉挛，关节 神经节段支配上的个体差异等。 持续的医疗并发
9、症如异位骨及有关的软组织、脑外伤将明显地改变功能预后。 心理与职业影响的预后因素是病人的心理和职业问题，包括：病人的动机、态度、目标；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的职业，教育水平。 经济保障也是获得一定功能水平的主要决定因素，高新技术设备需要一定的费用。 不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标 用辅助工具进食。如借用手支具，在套中插入匙或叉的柄，利用二头肌屈肘力将食物送入口中；他人帮助下完成从床到椅的转移，使用手控电动椅；手部功能重建：如施行三角肌移植手术等。 坐位或轮椅上的减压：坐位或坐轮椅时，注意每 30分钟左右用上肢撑起躯干使臂部离开椅面减压，避免坐骨结节处形成褥疮，或
10、在它人协助下完成。各种转移活动；利用滑板作床到轮椅及轮椅至床的转移。 使用背阔肌训练器；人力车训练器等。斜床站立。 手功能重建： 手功能大部分保留，在床上活动，轮椅 转移，生活能完全独立。 重点是用双拐和支具站立和治疗性步行。 步行：迈步训练，用肘拐或手杖在家中进行功能性步行；有能力将骨盆抬起使足跨越楼梯，可利用单侧扶手上下楼梯；出外活动时，为减少体力消耗，仍应使用轮椅 。 脊髓损伤的康复治疗 早期康复治疗 急性卧床期 亚急性期康复 恢复期的康复 轮椅训练 步行训练 截瘫病人家中 脊髓损伤病人的康复护理 上下楼梯训练 平地行走训练 以 站立平衡训练 (静态 /动态 ,原地步行） 坐 坐位平衡
11、,站起 认知功能训练 床 ( 床上坐起及床边坐位训练 (静态 /动态） 床上运动 (良姿位 ,主动 /被动） 瘫痪康复治疗程序示意图 注： 基本日常生活活动 杂日常生活活动 急性卧床期 一般是发病后 6 8周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的， 外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。 康复目标 保持呼吸道清洁与畅通。 保持 加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。 预防压疮。 不同体位下最易受压的区域 仰 卧 俯 卧 侧 卧 枕部 双耳部（头旋转位） 双耳 肩胛部 双肩前部 双肩胛部 脊椎 髂嵴 大转子 双肘部 男性生殖部 腓骨小头 骶部 髌骨 双膝内恻面（由 于膝接触所致） 尾骨部 足背部
