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1、自发性脑出血诊断与治疗 -中国多学科专家共识曹淼淯目录 1.概述 2.诊断 3.院前与急诊室的急救管理 4.非手术治疗 5.手术治疗复发的预防 6.早期康复 7.临终关怀2一、概述 自发性脑出血：指非外伤引起的成人颅内 大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂 所致的脑实质内出血。 按病因分：原发性和继发性 原发性主要包括：高血压性脑出血、淀粉样血管 病脑出血、原因不明性脑出血。 继发性主要包括：动静脉畸形、动脉瘤、海绵状 血管畸形、动静脉漏、烟雾病、血液病等。3 共识4神经外科学分 会中国医师协会急诊医师分会国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内 外多学科专家二、诊断（共识） 1.有明确的
2、高血压病史。 2.影像学检查提示典型的出血部位。 3.排除凝血功能障碍和血液性疾病。 4.CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血 管病变（选择12种检查）。 5.超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排 除颅内肿瘤。5三、院前与急诊室的 急救管理1.院前急救（1）观察生命体征及意识、 瞳孔（2）建立通气、静脉通道（3）合并其他外伤等的急救 措施。 2.急诊处理生命体征的维持呼吸道的处理根据意识、肢体活动、语言 行GCS评分生命体征平稳前提下行头颅 CT检查（床旁CT）63.分诊至神经内、外科或 NICU（1）颅内中小量血肿、 无明显颅高压可暂时保守， 72h内严密观察，动态复查 头颅C
3、T。（2）颅内大量血肿：幕 上出血量30ml，幕下 10ml，中线移位超过5mm ，环池及侧裂池消失、或伴 梗阻性脑积水、严重颅高压 甚至脑疝的患者，分诊至神 外行手术治疗。7四、非手术治疗1.颅内高压 2.血压管理 3.癫痫防治 4.凝血功能异常的处理 5.体温管理 6.血糖管理 7.营养支持 8.神经保护 9.并发症防治（多）8血压管理根据美国心脏协会/美国卒中协 会2015版指南，并结合我国实 际情况建议降压目标： 1、收缩压在150220mmHg和无急 性降压治疗禁忌的脑出血患者，急 性期收缩压降至140mmHg是安全 的（ 类，A级证据），且能有效 改善功能结局（a类，B级证据 ）。
4、 2、收缩压220mmHg的脑出血脑 出血患者，连续静脉用药强化降低 血压和频繁血管检测是合理的（b 类，C级证据）。 3、为了防止过度降压导致灌注不足 ，可在入院时高血压基础上每日降 压15%20%。临床实践中根据高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时 血压情况个体决定降压目标。体温管理降温措施包括 治疗感染、物理 降温及亚低温治 疗。降温目标：体 温控制在38以 下，不低于35 。10并发症防治肺部感染、消化道出 血、水电解紊乱、泌尿 系感染合并原发性高血 压、糖尿病、冠心病等 慢性病史，易合并心肺 肾等脏器功能障碍。11五、手术治疗新一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术 ，
5、血肿量2050ml，GCS评分为129分，或 年龄为5069岁的脑出血患者接受手术治疗 预后较好，且有证据显示血肿表浅且无脑室 内出血者接受手术治疗的获益较明显。12 1.基底节区出血： （1）手术指征：有下列变现之一者可考虑紧急手术：颞 叶沟回疝；影像学有明显颅内高压表现（中线移位超过 5mm，同侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或 消失）；实际测量颅内压25mmHg。 （2）骨瓣开颅血肿清除术；小骨窗开颅血肿清除术；立体 定向锥颅血肿抽吸术。 （3）无论那种术式和入路方式应保护侧裂大静脉、大脑中 动脉机器分支以及未出血的动脉。 （4）术后处理。132.丘脑出血 3.闹叶出血 4.脑室出血 5.小脑出血：手术指征：小脑血肿10ml； 四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。 6.手术治疗禁忌症：严重凝血功能障碍；确 认为脑死亡者。14六、复发预防参考美国国家高血压预防、检测、评价与治 疗联合委员会的建议，合理的血压目标值60岁：150/90mmHg60岁但18岁：140/90mmHg 糖尿病和慢性肾病患者：140/90mmHg15七、早期康复患者生命体征平稳后 即开始康复，发病后 3个月是黄金康复期 ，6个月是有效康复 期。16八、临终关怀 为终末期患者提供 治疗为辅、护理为 主的临床关怀服 务。171819
