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1、LOGO腹腔镜左半肝切除术 日趋标准化陈 健 范毓东 李建伟 郭 鹏 郑树国西南医院肝胆外科2012年11月30日腹腔镜左半肝切除术 Contents背 景1步 骤 及 技 术 要 点2并 发 症3病 例 思 考4腹腔镜左半肝切除术 背景v左半肝切除术：v 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，防止损伤右肝管道腹腔镜左半肝切除术 背景v腹腔镜左半肝切除： v 腹腔镜肝切除。目前形势： 每年以3000例的病例数增长，总的
2、死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。 手术费用高，但总费用无差别。以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？腹腔镜左半肝切除术 背景v 欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）v占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%腹腔镜左半肝切除术 背景v 西南医院肝胆外科：约800例腹腔镜肝切除术（2008.10-2012 . 8）v 欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种.占同期腹腔镜肝切除术的比例约：8.9%左半肝切除术71肝胆管结石41原发性肝癌18结肠癌肝转移1肝良性肿瘤11腹腔镜左半
3、肝切除术 背景v 并发症情况：断面积液（3071，保守治疗后痊愈），死亡（0/71），其余严重并 发症（ 0/71）。在肝胆管结石中仅1例出现胆漏，HCC无胆漏发生。71例左半肝切除的手术信息病种例数同时其它手术 例数手术时间出血量是否输血肝胆管结石（ 区域型）4136325.5990.14393.17246.467原发性肝癌180218.1156.13345236.604肝血管瘤90231.6782.41538.89561.634结肠癌肝转移 癌103292000局灶性增生结 节20156.53500腹腔镜左半肝切除术 背景v腹腔镜左半肝切除： 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解
4、剖性切除 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。（来源于开腹经验） 但目前未见有标准化报道。腹腔镜左半肝切除术 Contents背 景1步 骤 及 技 术 要 点2并 发 症3病 例 思 考4步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）图1：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门图2、平卧位 采用鞘外完全阻断 在两腿之间图3：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 在右侧步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 2.游离 mobilization器械的使用：电凝、超声刀由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系 ，游离第二肝门不过分强求。步骤及技术要
5、点腹腔镜左半肝切除术v 3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection体外Pringle手法 （肝胆管结石病例）注意:勿伤左尾叶的门静脉支步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 3.肝门解剖 Hilar dissection左肝动脉的控制左 门 静 脉 的 控制步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 3.肝门解剖 Hilar dissection根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：1、鞘内解剖（实质外） 2、鞘外解剖（实质内）步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 3.肝门解剖 第三肝门的游离断面显示中肝静脉步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 4.肝实质的离
6、断 parenchymal dissectionv 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史，充分说明了这一点。t快切 t弱凝t慢切 t强凝步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 4.肝实质的离断 parenchymal dissection经验体会： 慢 少 退密切配合注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 4.肝实质的离断 parenchymal dissection在缺血线偏左侧是合理的选择连发钛夹、hemolock、生物夹的使用步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 4.肝实质的离断
7、parenchymal dissection虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。注意：在肝胆管结石中可能导致大出血步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 4.肝实质的离断 parenchymal dissection日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？注：采用Prolene线缝合是必要的步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术v 5 .断面的检查及标本取出国外常用横行的剖腹产切口取出检查内容： 有无活动性出血有无胆汁的渗漏腔镜夹有无松动如有异常，往往需要进行缝合腹腔镜左半肝切除术 Contents背 景1步 骤 及 技 术 要 点2并 发
8、 症3病 例 思 考4并发症腹腔镜左半肝切除术目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。腹腔镜左半肝切除术Contents背 景1步 骤 及 技 术 要 点2并 发 症3病 例 思 考4病例思考腹腔镜左半肝切除术v consists of three parts: v 1.hilar dissection ofthe left portal pedicle v v 2.mobilization of the Left liver v 3.parenchymal dissection. 病例思考腹腔镜左半肝切除术病例思考病例思考腹腔镜左半肝切除术病例思考腹腔镜左半肝切除术日本建议：不用犹豫，立即扩大切口。 我们：改变手术步骤，或称为前入路左半肝切除术。实际测量包块大小约867cm
