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1、创创 伤伤 TraumaTrauma掌握影响伤口修复的因素掌握影响伤口修复的因素 。熟悉创伤的病史询问，体检要点及意义，合理选择辅助 检查 。掌握创伤的临床表现，诊断，处理原则 。教学大纲要求教学大纲要求了解伤口修复过程。熟悉开放性创伤的伤口分类和处理方法。了解清创术的目的和步骤。了解战伤的基本内容和特点 。第一节 创伤概论创伤的概念 心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤（第四位死亡原因）创伤有广义和狭义之分。l广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤l狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完 整性破环或功能障碍。一、创伤的分类 目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得
2、到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。 按致伤因素分类 按受伤部位分类 按有无伤口分类 按伤道形态分类 按伤情轻重分类1、按致伤因素分类一、创伤的分类 致伤因素致伤因素C CHHGGAA烧 伤冷 伤挤压伤BBDDF F刃器伤火器伤火器伤火器伤E E冲击伤核放射伤复合伤刃器伤火器伤烧伤挤压伤2、按受伤部位分类颅 脑 伤颌 面 颈 部 伤胸 部 伤腹 部 伤骨 盆 部 伤脊 柱 脊 髓 伤上 肢 伤下 肢 伤多 发 伤3、按伤后皮肤完整性分类 闭合性创伤（closed injury）： 挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位 和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等开放性创伤（open injur
3、y）： 擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤等闭合性损伤 开放性损伤开放伤按伤道类型分类切线伤：投射物从体表切线方向通过、 使伤道呈沟槽状。反跳伤：入口和出口集同一点的损伤。盲管伤：仅有入口而无出口的损伤。贯通伤：既有入口又有出口的损伤。4、按伤情轻重分类 轻度伤：主要是局部软组织伤，暂时失去作业 能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需 小手术者。中度伤：主要是广泛软组织伤、下肢开放骨折、肢体挤压 伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等， 丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。 重度伤:指危及生命或治愈后有严重残疾者。 创伤评分一种相对量化的分类方法，以计分的形式评估 创
4、伤的严重程度。评分指标：生命体征、解剖部位的损失严重程度、 年龄、既往疾病、生化指标等常用创伤评分方法：院前指数（PHI）、创伤 指数(TI)、简明损失定级(AIS)、损伤严重度评 分(ISS)创伤评分项目 记 分1 3 4 6部位 四肢 背 胸或腹 头颈 类型 撕裂伤 刺伤 钝伤 火器伤 循环 外出血 收缩压60-100 mmHg 收缩压140次/分 脉率肾小管重吸收水分 、保钠排钾尿量u交感神经肾上腺髓质轴兴奋：肾上腺素、去甲肾 上腺素释放 心率快、心肌收缩力 、外周及 内脏血管收缩保证心脑等重要器官供血u肾素血管加压素醛固酮释放增多：肾小管重 吸收水分 、保钠排钾尿量水钠储留、钾排出增多
5、，水电解质代谢紊乱代谢变化u基础代谢率 能量消耗，体温u糖原、脂肪、蛋白质分解。u分解代谢一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力。高血糖、高乳酸血症，尿素氮排出增加，负氮平衡创伤的临床表现局部表现 疼痛 肿胀 功能障碍 皮下瘀斑 伤口出血和渗液 感染、流脓、溃烂全身表现 T、P、BP的改变 休克的表现 感染的表现 MODS (包括急性肾衰、应激性溃疡等)、ARDS创伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞 间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复（完全修复）：组织缺损完全由 原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能创伤多为不完全性修复，
6、成纤维细胞增生替代（三）组织修复和创伤愈合皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难1、组织修复的基本过程（1）局部炎症反应阶段（2）细胞增生分化和肉芽组织生成阶段 （3）组织塑形阶段局部炎症反应早期，成纤 维细胞， 血管内皮细胞 增生，形成组织 基质（ 胶原）和新生小血管 肉芽组织胶原纤维 交联增加、强度增加； 多余的胶原纤维 被胶原蛋白酶降 解；过度丰富的毛细血管网消退 和伤口的粘蛋白及水分减少形式：血管和细胞反应、免疫应答、 血液凝固和纤维蛋白溶解。 目的：清除损伤或坏死祖师，为组织 再生和修复奠定基础2、创伤愈合类型v1、一期愈合 （原发愈合） 组
7、织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织。愈后功能良好。如上皮细胞修复，皮肤粘膜损伤多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面v2、二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主。愈后功能不良，可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形，管道狭窄，骨不连多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴 有感染而未经合理的早期外科处理的伤口 一期愈合二期愈合3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素局部因素感 染：最常见的原因损伤范围大、坏死组织多局部血液循环障碍采取措施不当（局部制动不够、包扎或缝合过紧）异物存留或血肿全身因素营养不良大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素）全身严重并发症（如多器官功能衰竭）免疫功
8、能低下3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素（四）创伤的并发症器官功 能障碍凝血功 能障碍应急性溃疡休 克感 染脂肪栓 塞综合症并发症一、创伤的诊断第二节 创伤的诊断与治疗明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化 及并发症。特别是原发损伤部位相邻或远处 内脏是否损伤及其程度详细了解受伤史仔细全身体检借助辅助诊断措施（一）受伤史1、受伤情况致伤原因：创伤类型、性质和程度刺伤深部血管、神经内脏损伤方向盘伤-胰腺损伤、心脏损伤 高处坠落-下肢骨折、脊柱骨折暴力大小、着力部位、作用方式及持续时间受伤时的体位 第二节 创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断2、伤后表现及其演变过程 不同部位创伤： 神经系统：意
9、识丧失、持续时间和肢体瘫痪 胸部损伤：呼吸困难、咳嗽及咯血 腹部损伤：了解最先疼痛部位，疼痛程度及范围扩大等情况 开放性损伤失血多者：大致失血量、失血速度、口渴情况 伤后的处理情况：现场急救、所用药品及措施（止血带）（一）受伤史（一）受伤史（一）受伤史疼痛部位有指示受伤部位和继发损伤的诊断意义。一、创伤的诊断3、伤前情况（一）受伤史一、创伤的诊断饮酒史高血压病史糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病长期使用皮质激素类、细胞毒性药物药物过敏史1、全身情况的检查：首先是生命体征的观测（呼吸、脉搏、血压、体温）其次，是意识状态、面容、体位姿势等 体温过低 意识失常 呼吸急促或困难脉搏微弱 脉率过快或失律
10、 收缩压或脉压过低面色苍白 口唇、肢体发绀一、创伤的诊断（二）体格检查一、创伤的诊断整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查伤情重，着手急救，抢救中逐步检查整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、 大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外 露组织、异物存留及伤道位置一、创伤的诊断（二）体格检查实验室检查：血常规、尿常规、电解质 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管 影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波腹腔镜探查术一、创伤的诊断（三）辅助检查l发现严重情况，如窒息、
11、大出血等，立即抢救 l检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行l既重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤-肋骨骨折、脾破裂) l不可忽视异常安静的病人l一时难以诊断清楚的损伤，对症处理的同时密切 观察，尽早确诊一、创伤的诊断（四）创伤检查的注意事项目的：挽救生命优先解除危及生命的情况，为转运和后续治疗创造条件优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力 性气胸和休克等常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等重视: 住院前创伤救治、急症室抢救（一）急救二、创伤的处理1、复苏心肺复苏、脑复苏（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术） 吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 电
12、除颤、药物除颤 开胸按压 脑复苏现场初步处理 气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 体外心脏按压 急诊室处理2、通气（1）解除气道梗阻（2）维持呼吸道通畅（3）保障换气功能 呼吸道阻塞原因：（1）异物阻塞气道、血肿压迫（2）下颌及舌根后坠（3）喉及气道粘膜水肿（4）肺出血或气管损伤（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）2、通气 维持气道通畅的方法：（1）手指掏出（2）抬高下颌（3）环甲膜穿刺或切口（4）气管插管（5）气管切开（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）3、止血-指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等（一）急救二、创
13、伤的处理（常用急救技术）出血性质：1、动脉出血 鲜红色，间歇性喷射状、 速度快2、静脉出血 暗红，持续涌出3、毛细血管损伤 鲜红，自伤口缓慢流出指压法：手指压迫动脉经骨骼表面。应急措施头顶部出血 前臂和手出血 手指出血 指压颞浅动脉 指压肱动脉 指压指动 脉加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用压力均匀、范围够大、抬高伤肢、观察血运填塞法：用于肌肉或骨端渗血。对于伤口较深较大，出血多 ，组织损伤严重的应紧急现 场救治。用消毒纱布、敷料( 如无，用干净的布料替代)填 塞在伤口内，再用加压包扎 法包扎。止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止
14、血。1、肢体上止血带的部位要正确：上止血带的部位在上臂上13处 或大腿中上段 2、上止血带部位要有衬垫 3、记录上止血带的时间，每隔1小时 放松12分钟，不超过4小时 4、放松止血带前，先扩容，准备好 止血用器 5、远端已坏死的，近端上新止血带6、紧急情况下，橡皮管、三角巾或 绷带可替代使用，禁用细绳索或电线 充当止血带4、包扎保护伤口、减少污染、压迫止血、固定 骨折及关节脱位、固定敷料等。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）5、固定制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管 和神经，有利于防治休克和搬运（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）就地取材外露骨端不要还纳出血者要先止血后包扎再固定固定
15、骨折近远端关节注意末梢血运6、搬运利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运 及再损伤。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）背、夹、拖、抬、架1、判定伤情（第一类、第二类、第三类） 2、呼吸支持（气管切开，胸腔闭式引流，呼吸机，骨折固定，手术整复等） 3、循环支持:积极抗休克治疗。（静脉穿刺或插管，血管活性药物，扩容） 4、镇静止痛和心理治疗 5、防止感染：遵循无菌术原则 必要的手术处理或敷料交换 使用抗菌药、TAT 6、密切观察病情变化 7、支持治疗二、创伤的处理（二）进一步救诊基本原则是先救命、后治伤。 二、创伤的处理（三）急救程序1、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况，认真检查伤部，迅速评估伤情； 2、迅速处理危及生命的情况； 3、重点询问病史，仔细检查、分析病情； 4、进行必要的诊断性穿刺或辅助检查； 5、确定治疗方案。二、创伤的处理（四）批量伤员的救治 1、分清轻、重
