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1、治疗失眠的药物2017.5失眠是指对睡眠时间和( 或) 质量不满足并影响白日社会功能的一种主观体验。在社会节奏加 快、竞争加剧的今天, 失眠发生率逐年上升，可 见失眠既是医学问题, 也是社会问题, 已经引起国内外的高度重视。目前临床对需就医的失眠患者的治疗仍以药物为主。 这些药物主要包括 氨基丁酸A( GABAA) 复合体激动药、褪黑素受体激动药、抗抑郁药、非经典抗精神病药、 抗组胺药。但是，获得美国食品药品管理局( FDA) 失眠适 应证批准的为数不多，仅包括GABAA复合体激动药( 苯二 氮卓类5 种、非苯二氮卓类4 种) 、拉迈酮( 褪黑素受体激 动药) 和小剂量多塞平( 抗抑郁药) 。
2、 失眠治疗药物的选择原则对于失眠治疗药物的选择，一般主要综合患者的 症状、年龄、特殊状态、工作性质、共病情况、经济 状况以及药物的半衰期、不良反应和安全性等几个方 面。一般半衰期短的药物可用于入睡困难的患者， 对早醒无效; 半衰期长的药物可用于睡眠维持困难的患者，但常有残留的镇静效应和重复用药后的蓄积作 用。急性失眠的药物选择 1.1苯二氮卓类该类药物可结合 亚单位的1、2、3 和5 亚型，故除具有镇静催眠作用外还有抗焦虑、抗惊厥、 致共济失调和肌肉松弛作用，且饮酒可能增强这 些作用。虽然其中有些药物被FDA批准可用于治疗失眠，但在使用中发现问题较多，现不推荐作 为催眠药物使用。1.1苯二氮卓
3、类这类药物的不良反应有耐药、成瘾、中枢性 呼吸抑制作用、晨起宿醉反应、认知损害、撤药 反应( 焦虑、易激、静坐不能) 、反跳的失眠( 多 见于短效及中效制剂) 和致老年人跌倒等不良反应。孕妇、哺乳期妇女、严重肝肾功能损害、呼 吸睡眠暂停综合征及有严重通气功能障碍的患者 禁用。1.1苯二氮卓类三唑仑和咪哒唑仑虽然半衰期短，但极易 耐药及成瘾，咪哒唑仑还可导致明显的记忆损害 ，故建议慎用于急性失眠，不建议用于慢性失 眠。1.2 非苯二氮卓类这类药物包括唑吡坦、扎来普隆、佑佐匹 克隆和艾司佐匹克隆。其中唑吡坦和扎来普隆可 选择性作用于1，故仅单纯催眠。而佑佐匹克隆 和艾司佐匹克隆对 亚单位的作用选择
4、性不强。它们的镇静催眠作用与苯二氮卓类相近，且治疗 剂量内不易产生失眠反弹和戒断综合征，滥用和 发生记忆损害的风险小。1.2 非苯二氮卓类它们的镇静催眠作用与苯二氮卓类相近，且 治疗剂量内不易产生失眠反弹和戒断综合征，滥 用和发生记忆损害的风险小。在慢性阻塞性肺病 的临床试验表明这类药物的安全性高于苯二氮卓 类。少数患者有头痛、头晕、梦魇、逆行性遗 忘。2、镇静类抗抑郁药此类药物常用的有多塞平、曲唑酮、米氮平和阿米 替林。多塞平是一种三环类抗抑郁药，能起到抗抑郁作用的 剂量为每天75 300mg，在此大剂量下，会引起明 显的抗胆碱能效应，尤其在老年患者易导致便秘、尿 潴留，甚至青光眼。而低剂量
5、( 1 6mg) 时，多塞平 对H1受体具有相当高的选择性，可作为催眠药物应 用。2、镇静类抗抑郁药多塞平用于治疗成人原发性失眠和老年原发 性失眠的研究显示，在1mg、3mg、6mg 的剂量 有良好的耐受性，可有效改善主客观睡眠质量， 延长总睡眠时间、减少觉醒次数及时间。不良反 应与安慰剂相当，没有明显的残留效应和记忆缺 损、睡眠行为异常、抗胆碱能效应、体重增加 等。2010 年FDA 批准了3mg 和6mg 剂型用于睡 眠维持困难为特征的短期或长期失眠的治疗。3、抗组胺药最常用于治疗失眠的是苯海拉明，作用于 H1受体，有镇静效应，可使患者较快入睡、改善睡眠，但不延长睡眠时间，伴随有认知缺损、
6、 精神混乱、白日困倦和抗胆碱能效应，老年人和 有闭角型青光眼的患者应尽量避免使用。此药从 未被批准用于治疗失眠。随着新型镇静催眠药物不断推出, 逐步解 决了传统催眠药物的不良反应, 给失眠病人带来 了福音, 但是到目前为止, 尚无一种能够完全满 足临床需要的镇静催眠药物。所以, 临床上应该综合考虑病人的具体情况个体化选择使用。不同形式失眠镇静催眠药物的选择1、入睡困难选用诱导入睡作用快速的药物,其中绝大多数 为短半衰期的镇静催眠药, 如三唑仑、咪达唑仑、扎来普隆、佐匹克隆、水合氯醛等。如果入 睡困难与焦虑有关, 应选用抗焦虑药物。不同形式失眠镇静催眠药物的选择2、夜间易醒选择能够延长非REM
7、睡眠第3、4 期和R EM 睡眠时间的催眠药, 如替马西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑仑等。不同形式失眠镇静催眠药物的选择3、早醒早醒多见于抑郁症病人, 在治疗原发病的同 时, 可选用长效或中效的镇静催眠药, 如地西泮、硝西泮、氯硝西泮等。镇静催眠药物治疗原则1、用药剂量个体化, 尽量使用最低有效剂量催眠药 的有效剂量存在显著的个体差异, 应当在极短时间内摸 索出适合于个体的最低有效剂量,在合适范围内的量/效 呈正比关系。儿童与老年人的治疗剂量可为成年人的l 3/ 一1/ 2。肝、肾功能不全病人, 药物剂量要相应减 少。有些病人即使达到较高的治疗剂量, 效果仍不好 时, 可在保证安全的基础上, 谨
8、慎增加剂量。镇静催眠药物治疗原则2、短期用药安眠药仅作为辅助治疗的手段,一般只需临时用 药。对于需要长期药物治疗的病人, 从安全性角度考 虑, 提倡短期、间断用药。一般连续用药不超过3-4 周, 否则部分病人容易出现疗效下降或产生依赖。对于 某些镇静催眠药物容易产生疗效下降的病人, 亦选择2 种有效的药物定期交替使用, 能够持续改善症状 。镇静催眠药物治疗原则3、减量与停药突然停药可能产生撤药反应和反跳性失眠, 尤其是在停用半衰期短的催眠药物时。所以在准备停 药之前, 应当有一段逐渐减量的过程。反跳性失 眠和撤药反应是临床治疗中的常见问题, 也是影响病人服药依从性的主要原因。镇静催眠药物治疗原
9、则目前处理反跳性失眠和撤药反应的方法是恢复给 药, 待症状好转后再逐渐减少药量、直至停药;由于短 半衰期苯二氮卓类药物的戒断症状较重,出现较快, 长 半衰期苯二氮卓类药物则出现较慢、较轻。因此, 可以 用长半衰期苯二氮革类药物替代, 或替代后再逐渐减 量。逐渐减、停药的方法可以是每日服药, 但剂量逐渐 减少, 也可以剂量不变, 但间断服药。镇静催眠药物治疗原则5、注意不良反应催眠药物可能产生耐受性,依赖性, 宿醉作用 和对肝、肾功能的影响, 以及抗抑郁药的胃肠道 反应等。同时应注意有些药物的禁忌症, 如艾司 唑仑的肌肉松弛与影响心脏传导的不良反应, 而 禁用于重症肌无力和心脏传导功能异常的病人
10、, 氯硝西泮禁用于青光眼和肝、肾功能不全者, 单胺氧化酶抑制药禁止与抗抑郁药合用等。原发性失眠治疗药物种类的选择非苯二氮卓类药物为目前治疗失眠的首选药物, 治疗过程中应及时监测并评估治疗反应。临床合并有 轻微焦虑症状的病人, 可以考虑选择中、长半衰期的苯 二氮卓类药物, 利用其在夜间服药后的高浓度和白日的 残留效应, 而分别发挥催眠与抗焦虑的双重作用。对于 经过多种方法治疗无效的慢性原发性失眠病人, 可以考 虑使用具有镇静作用的抗抑郁药治疗, 但应注意服药时间应安排在晚上。常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择躯体或精神疾病伴随失眠的治疗, 首先应该 针对原发病的治疗, 作为改善失眠的症状性治
11、疗, 催眠药物只能短期使用。焦虑症常以入睡困难为主,抑郁症则以早醒多见, 除分别使用抗焦虑、抗抑 郁药外, 在早期可配合使用中效或中长效的苯二 氮卓类药, 如氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等,常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择注意避免使用短效药物( 特别是三唑仑) 和 长效的氟西泮, 因前者可能加重抑郁, 后者可使 抑郁慢性化。澹妄或痴呆病人伴随的失眠, 避免 使用镇静催眠药物, 否则可能加重精神错乱与认 知障碍, 可使用小剂量抗精神病药, 如氟呱陡 醇、氯丙嗪等, 可同时控制激越、攻击行为等精神症状。常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择痴呆病人的失眠可以使用褪黑素治疗, 其他非药物 治疗有助
12、于痴呆相关失眠症状的改善, 如集中于改善日间活动、提供充足的日光照射和确保适当的夜间睡眠 环境等。常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择由于心衰、心绞痛发作多发生在REM 睡眠阶 段, 特别是凌晨04:00 -05:00 , 此时心率会突然加 快或不规则, 血压上升不稳定。因此, 心脏疾病 病人的失眠应选择能缩短REM 睡眠时间并能降 低心率的催眠药物, 如苯巴比妥、硝西泮或使用 对心血管系统影响较小的药物, 如劳拉西泮。应注意艾司唑仑对心脏传导阻滞病人不利。常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择皮肤疹痒症或寻麻疹等导致的失眠可使 用异丙嗪或羟嗪。各种疼痛引起的失眠, 可选择苯巴比妥, 该药可加强解热镇痛药效应, 减少其用量。 阿司匹林可减轻关节炎夜间疼痛及过度疲劳 后肌肉酸痛引起的失眠, 该药本身也可能具 有中枢抑制作用。 。常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择慢性肝、肾疾病常伴发失眠, 由于大部分 催眠药物均经过肝脏代谢, 肾脏排泄, 因此,对肝肾功能不全者使用催眠药物时常难以选择。一般 认为, 肝脏疾病可选择奥沙西泮、阿普唑仑、唑 吡坦、扎来普隆, 禁用氯硝西泮和巴比妥类; 肾功能不全者可选用唑吡坦、扎来普隆、佐匹克 隆、地西泮和咪达唑仑, 禁用氯硝西泮和三唑仑。谢 谢有不到之处，敬请谅解
